La dysfonction érectile après prostatectomie totale
Rappels physiologiques
La ProstateLa prostate, est une glande présente uniquement chez l'homme, faisant partie du système reproducteur masculin. Située en avant du rectum, juste sous la vessie, elle a classiquement la taille et la forme d'une châtaigne, mesurant environ 3 à 4 cm de long et 3 à 5 cm de large. Chez l'homme jeune, la prostate pèse environ 20 g. Les vésicules séminales sont des glandes accessoires qui sont appendues à la prostate. La prostate et les vésicules séminales produisent le liquide séminal. Les canaux déférents qui proviennent des testicules amènent dans la prostate les spermatozoïdes qui sont mélangés au liquide séminal pour former le sperme qui passe dans l'urètre au moment de l'éjaculation.L’érectionL’intérieur du pénis est constitué de deux cavités spongieuses très riches en vaisseaux sanguins et dénommées corps caverneux. Ces corps caverneux sont assimilables à 2 réservoirs composés de multiples cavités qui peuvent se remplir de sang de manière à obtenir une érection. Quand le cerveau est stimulé par une excitation sexuelle, le message nerveux est transmis le long de la colonne vertébrale, passe par les nerfs du bassin, et continue le long des nerfs érecteurs (ou bandelettes nerveuses) qui longent les faces latérales de la prostate. Les branches terminales des nerfs érecteurs innervent les artères et les fibres musculaires des corps caverneux, contrôlant ainsi la tumescence (remplissage) et la détumescence (retour à l'état normal) de la verge.
Lorsque la verge est à l’état flaccide, les muscles entourant les corps caverneux sont contractés et le sang n’est pas présent en grande quantité.
Lorsque la verge est en érection, les fibres musculaires des corps caverneux, sont relâchées, dès lors, les corps caverneux se remplissent de sang artériel. A mesure que les corps caverneux se remplissent, ils compriment les veines du pénis, empêchant ainsi le sang d’en sortir. Progressivement, le pénis devient rigide et apte à un rapport sexuel.
La dysfonction érectile après prostatectomie totaleLe cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent de l’homme. Il se traduit par une augmentation de la taille de la prostate. Son traitement le plus fréquent est la Prostatectomie Totale qui consiste en l’enlèvement de toute la prostate et des vésicules séminales.
Avec l’incontinence urinaire, la dysfonction érectile est une séquelle classique de cette intervention.
En effet, les nerfs érecteurs, qui conduisent le message nerveux permettant d’obtenir une érection, sont placés le long des faces latérales de la prostate et sont souvent endommagés lors de la chirurgie.
Quand le volume de la tumeur est peu important ces nerfs sont préservés, on parle alors de Prostatectomie totale avec préservation des bandelettes nerveuses.
Quand le volume de la tumeur est trop important, les nerfs sont sectionnés on parle alors de Prostatectomie totale sans préservation nerveuse des bandelettes.
Qu’il y ait ou non préservation nerveuse des bandelettes, l’intervention chirurgicale provoque une sorte de paralysie de l’érection qu’il s’agisse d’érections réflexes (que vous avez pendant votre sommeil) ou d’érections provoquées par une stimulation sexuelle. Cette paralysie est liée au fait qu’il subsiste pendant un certain temps après l’intervention, une inflammation et une contusion des tissus nerveux et vasculaires proches de la prostate.
Les érections réflexes ont un rôle très important puisqu’elles favorisent l’oxygénation régulière des corps caverneux permettant à ceux-ci de garder toute leur souplesse et leur fonctionnalité, La suppression de ces érections, après l’intervention chirurgicale, entraîne un manque d’oxygénation des corps caverneux, et plus ou moins rapidement le développement d’une fibrose, empêchant le sang d’affluer dans les corps caverneux, donc empêchant d’obtenir une érection normale.Rééducation de la fonction érectileAu même titre qu’un patient qui vient d’être opéré d’une épaule va pratiquer une rééducation de celle-ci pour récupérer toute l’amplitude de ses mouvements, votre chirurgien va vous conseiller de bénéficier d’une rééducation de votre fonction érectile. Cette rééducation consistera à provoquer des érections (ou une tumescence : simple gonflement de la verge) de façon régulière grâce à un médicament, ceci pour maintenir une oxygénation des tissus caverneux et donc pour préserver leur capacité à pouvoir être en érection.Ce traitement consiste en des micro-injections à la base de la verge.
Ces injections sont quasi indolore car l’aiguille est très courte et ultra fine. Le produit est injecté dans les corps caverneux et va entraîner un relâchement des fibres musculaires des corps caverneux, permettant un afflux de sang artériel garantissant une bonne oxygénation, et prévenant ainsi l’apparition d’une fibrose.
Cette rééducation débute relativement précocement, en général entre 1 et 3 mois après l’intervention.
Qu’il y ait eu ou non préservation nerveuse lors de l’opération, cette rééducation par injection est utile :
· Dans le cas de non préservation nerveuse : la commande de l’érection ne peut plus se faire de façon naturelle et vous aurez toujours besoin de l’aide d’un médicament pour obtenir des érections. Dans ce cas, la rééducation permet de prévenir la fibrose des corps caverneux durant la période de cicatrisation des tissus et lorsque vous aurez envie de reprendre une vie sexuelle, permettra aux traitements ( en injections ou en comprimés ) d’être plus actifs et plus efficaces.
· Dans le cas d’une préservation des nerfs érecteurs : le délai pour que vos érections naturelles, vous permettant d’avoir un rapport sexuel, reviennent est plus ou moins long (en moyenne 2 ans). Pendant cette période de 2 ans, le fait de pratiquer une rééducation par injection est important pour entretenir votre fonction érectile afin d’éviter que la fibrose ne vienne compromettre la récupération de vos érections naturelles et augmenter la rapidité de récupération de celles-ci.
Dans les premières semaines suivant l’opération, le but des injections n’est pas d’obtenir des érections complètes permettant un rapport sexuel, mais d’obtenir une tumescence de la verge pour maintenir l’oxygénation des corps caverneux. Pour cela on injectera de très faibles doses de médicament au rythme de 2 injections par semaine.
Dès lors que vous souhaiterez reprendre une activité sexuelle, parlez-en avec votre médecin qui augmentera les doses du médicament pour que vos érections soient suffisamment rigides.
Les Injections Intra-Caverneuses en pratique
La technique d’injection est extrêmement simple, elle vous sera enseignée par votre chirurgien puis vous réaliserez vous même les injections suivantes à votre domicile.
En pratique l’injection se réalise en position semi assise sur le bord d’un siège.
L’injection doit se faire perpendiculairement à la verge sur une de ses faces latérales (droite ou gauche), dans une zone située à 3 ou 4 cm en avant du pubis. Après désinfection de la zone à piquer avec un tampon d’alcool, enfoncer l’aiguille jusqu’à la garde et injecter lentement le produit. Après retrait de l’aiguille comprimer le point d’injection avec le tampon d’alcool.
5 à 10 mn après l’injection vous constaterez soit une érection soit une tumescence (simple gonflement de la verge ) en fonction de la dose que votre médecin vous aura prescrite.
Dysfonctionnements Érectiles : les solutions d'Owen Mumford
Owen Mumford est fabriquant de dispositifs médicaux. Dysfonctionnements Érectiles : Rapport, Érecteurs à dépression (pompes à vide, vacuums).
Cancer de la prostate et dysfonction érectile
Avec 40 000 personnes touchées en France chaque année, le cancer de la prostate est le plus fréquent des cancers de l'homme. Pour des raisons anatomiques, les maladies de la prostate et leurs traitements peuvent entraîner des troubles de l'érection. Le risque principal est l'atteinte des bandelettes neurovasculaires impliquées dans le mécanisme de l'érection.
Située autour de l'urètre, cette glande gêne l'évacuation de l'urine lorsqu'elle commence à prendre pathologiquement du volume. Il arrive qu'elle révèle sa présence de façon parfois douloureuse mais dans la grande majorité des cas la maladie reste longtemps asymptomatique. Elle est généralement découverte après un dépistage de routine pratiqué sur la proposition du médecin généraliste quand l'homme approche la cinquantaine. L'examen consiste en un toucher rectal et un dosage sanguin de marqueurs spécifiques (PSA). Le diagnostic doit ensuite être confirmé par une échographie et le cas échéant une biopsie.
Se préparer psychologiquement
Comme souvent, plus la maladie est repérée précocement, plus les chances de guérison totale sont importantes. Le stade auquel le cancer de la prostate est découvert détermine également le traitement qui sera employé. Compte tenu des répercussions sur la vie sexuelle du malade, le médecin se doit d'offrir une information "claire, loyale et appropriée" selon l'expression consacrée par le Code de déontologie médicale. Les effets indésirables doivent être communiqués au patient pour qu'il puisse prendre sa décision en toute connaissance de cause.
La question de l'accompagnement psychologique et médicamenteux doit être évoquée avant même que le traitement n'ait commencé. Il existe trois façons de traiter un cancer de la prostate : l'ablation totale, la radiothérapie et l'hormonothérapie.
La prostatectomie radicale
L'ablation totale de la prostate et des vésicules séminales entraînait jusqu'à présent des troubles de l'érection dans la très grande majorité des cas. Les nombreuses études rapportent des dysfonctionnements chez 33 à 98 % des patients après une prostatectomie radicale1.
Mais ces dernières années l'utilisation de la laparoscopie (ou coelioscopie) permet de préserver les bandelettes neurovasculaires indispensables au mécanisme érectile. L'équipe de chirurgie urologique de l'hôpital Henri Mondor de Créteil2 a fait état dans une revue scientifique de son expérience un an après l'opération de la préservation de la fonction érectile pour 56 % des 134 patients. Les résultats étaient d'autant plus satisfaisants que la préservation des bandelettes était bilatérale.
La radiothérapie
S'adressant aux hommes dont la tumeur est de petite taille, le traitement par radiothérapie atteint moins le mécanisme de l'érection. Cependant, des troubles sexuels modérés à sévères et des troubles de l'érection complets touchent 21 à 61 % des malades selon diverses études1. Cela dépend néanmoins de l'âge du patient, de la qualité de la tumescence de son sexe avant la radiothérapie et de la durée du traitement.
Traitements hormonaux
Les traitements hormonaux s'adressent aux hommes dont le cancer de la prostate n'est pas localisé. Ils sont généralement peu appréciés car assimilés à une sorte de "castration chimique" avec toutes les répercussions sur le plan psychique et l'estime de soi pour l'homme. Le Pr. Rousseau de l'Université de Laval au Québec a interrogé 44 malades traités par hormonothérapie pour le cancer de la prostate avancé3. Avant le traitement 80 % déclaraient avoir au moins un rapport par semaine. Sous traitement, ils n'étaient plus que 18 % à continuer à avoir une activité sexuelle alors que 70 % rapportaient une baisse d'intérêt pour la sexualité.
Brachythérapie, cryothérapie et ultrasons
Pour ces trois techniques, le nombre d'étude est beaucoup moins important, du fait de leur relative nouveauté. Ainsi, les conséquences varient considérablement. La brachythérapie proposée dans quelques centres, consiste à implanter dans la prostate des grains radioactifs supposés détruire les cellules cancéreuses.
Les études américaines publiées sur les conséquences de cette technique font état de troubles de l'érection chez 13 à 39 %1 des hommes. De plus, on constate que les personnes ayant subi ce type de traitement sont par la suite plus fréquemment victimes de troubles érectiles4.
La cryothérapie et le traitement par ultrasons focalisés sont des traitements en cours d'évaluation. Cependant, les premières études rapportent des taux très élevés de dysfonctions érectiles pour la cryothérapie (80 à 98 %).
Le traitement par ultrasons rapporterait des taux moins importants (autour de 60 %), selon le Dr Albert Gelet du service d'urologie et de transplantation de l'Hôpital Edouard Herriot de Lyon, que nous avions interrogé. Mais de plus amples études seront nécessaires avant que cette technique puisse être officiellement recommandée.
Mathieu Ozanam
Les troubles de l'érection
Introduction
Les troubles de l’érection sont redoutés par les patients. De nombreux hommes traités pour un cancer de la prostate éprouvent ces difficultés.
On parle aussi d’impuissance ou de dysfonction érectile, c’est-à-dire d’incapacité à obtenir et à maintenir une érection suffisamment ferme pour permettre une relation sexuelle.
Les traitements du cancer de la prostate peuvent endommager les nerfs et les vaisseaux sanguins essentiels à l’érection ou modifier les taux d’hormones.
D’autres facteurs peuvent également entraîner une impuissance, tels que :
* le vieillissement l’impuissance devient plus fréquente en vieillissant ;
* les troubles circulatoires ou cardiaques ;
* l’hypertension artérielle ;
* les troubles neurologiques ;
* le diabète ;
* l’insuffisance rénale ;
* la cirrhose du foie ;
* une lésion à la colonne vertébrale ;
* le tabagisme ;
* la consommation d’alcool ;
* de faibles taux de testostérone ou d’hormones thyroïdiennes ;
* des médicaments : antihypertenseurs, médicaments pour le cœur, somnifères, antidépresseurs ;
* des troubles affectifs ;
* anxiété liée à la performance ;
* dépression.
Un diagnostic d’impuissance peut être posé sur la base d’un examen physique complet qui comprend un examen neurologique, une vérification de la circulation, un examen rectal et génital.
Le médecin vous interroge également sur vos antécédents personnels (affections médicales, médicaments, capacité d’érection le jour ou la nuit, fonction sexuelle avant le traitement du cancer).
Les conséquences de la prostatectomie totale sur l’érection
Les bandelettes neuro-vasculaires, responsables de l’érection, situées de chaque côté de la prostate, peuvent être endommagées ou retirées par la prostatectomie totale. L’intervention permettant de séparer les bandelettes neurovasculaires de la prostate peut léser les nerfs qui sont des structures sensibles et entraîner une impuissance.
Le chirurgien tente, dans la mesure du possible, de préserver les bandelettes neurovasculaires durant la chirurgie : c’est ce que l’on appelle la technique de préservation des nerfs. L’une des bandelettes neurovasculaires ou les deux peuvent être préservées durant l’opération. Un homme dont les deux bandelettes sont épargnées aura moins de troubles de l’érection que celui pour lequel une seule bandelette aura été épargnée.
Mais dans certains cas, du fait de l’extension tumorale, il n’est pas possible d’épargner les bandelettes neurovasculaires car il pourrait y rester de la tumeur.
De nouvelles recherches sont en cours afin de déterminer si une greffe de nerf (greffe du nerf saphène) dans cette région pourrait améliorer les érections chez un homme pour qui il est impossible d’épargner les nerfs.
Les troubles de l’érection entraînent une importante frustration, car le désir persiste mais il n’est plus possible de maintenir une érection suffisante pour avoir un rapport sexuel.
Ces troubles peuvent également apparaître en raison de l’anxiété de la personne malade ou d’une perte de confiance en soi qui influence la capacité d’obtenir ou de maintenir une érection.
Votre médecin peut vous conseiller sur les différents moyens d’obtenir une érection en fonction des traitements possibles dans votre situation : médicaments, injections intra-caverneuses, ou plus rarement implant pénien. Vous pouvez également faire appel à un sexologue si besoin.
Tous les hommes traités par prostatectomie totale éprouvent une impuissance partielle ou totale après l’intervention.
Le rétablissement de la meilleure fonction érectile possible peut prendre de 1 à 3 ans après la chirurgie. De 10 à 60% des hommes retrouvent une certaine capacité d’érection qui dépend des facteurs suivants :
- la conservation d’une des deux bandelettes neurovasculaires au cours de la chirurgie ;
- l’âge : plus l’homme est jeune, plus la probabilité de retrouver sa fonction érectile est élevée ;
- la qualité des érections avant la chirurgie : les hommes qui n’avaient pas de problème d’érection avant l’intervention sont plus susceptibles de retrouver leur fonction érectile;
- la nécessité de subir d’autres traitements du cancer de la prostate dont une hormonothérapie ou une radiothérapie.
Un homme traité par prostatectomie totale conserve néanmoins son désir sexuel (libido) et ne perd pas sa capacité à avoir des orgasmes malgré le fait que l’opération chirurgicale supprime la possibilité d’éjaculer (on parle d’orgasme sec).
Par ailleurs, cette intervention n’entraîne aucun changement dans les sensations du pénis parce que les nerfs qui en sont responsables sont différents des nerfs responsables de l’érection.
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Les conséquences de la radiothérapie sur l’érection
Les traitements des cancers de la prostate par radiothérapie externe et curiethérapie peuvent endommager les faisceaux de nerfs intervenants dans l’érection.
La quantité de rayons administrée à la prostate et à la base du pénis (bulbe pénien), près du scrotum, peut avoir un effet sur le risque de développer une impuissance : plus la dose de rayons est élevée, plus le risque est important.
Les troubles de l’érection ne se manifestent pas forcément immédiatement après la réalisation du traitement. Les changements de la fonction érectile dépendent du type de traitement réalisé (radiothérapie externe ou curiethérapie), du temps écoulé depuis la fin du traitement, de l’état de la fonction sexuelle avant le traitement, ainsi que de l’âge du patient.
Après une radiothérapie externe, la fonction érectile diminue graduellement durant 2 ans après le traitement. Néanmoins 30 à 50 % des hommes conservent leur fonction érectile habituelle à 5 ans après la radiothérapie externe.
Après la réalisation d’une curiethérapie de prostate par implants permanents, il y a une diminution habituelle de la quantité d’éjaculat avec possibilité d’éjaculation sèche, les patients conservent une fonction érectile dans 70 % des cas (taux sensiblement identiques à ceux obtenus après traitement par prostatectomie totale avec préservation des bandelettes neurovasculaires).
Tout comme avec la chirurgie, un homme qui a subi une radiothérapie conserve son désir sexuel (libido) et sa capacité à avoir des orgasmes.
De nombreux hommes se disent capables d’avoir du plaisir sans érection ni rapport sexuel. Ils peuvent explorer d’autres façons de satisfaire leur partenaire ainsi qu’eux-mêmes.
Certains hommes et leurs partenaires trouvent utiles de parler à un professionnel spécialisé (urologue, psychologue ou sexologue) pour les aider à trouver des solutions et des conseils adaptés à leur situation.
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Les traitements possibles des troubles de l'érection
Il existe plusieurs types de traitements des troubles de l’érection. La plupart nécessitent une ordonnance de votre médecin listés ci-dessous.
Les médicaments
Des médicaments, sous forme de comprimés à avaler, peuvent être prescrits pour traiter des troubles de l’érection légers à modérés.
Ces médicaments améliorent l’érection et entraînent une meilleure irrigation sanguine du pénis. Ils doivent être pris environ une heure avant la relation sexuelle et l’érection peut durer jusqu’à une heure ou plus.
Il est contre-indiqué de prendre ces médicaments en même temps que certains autres médicaments. Trois médicaments sont disponibles :
* le sildénafil
* le tadalafil
* le vardénafil
Il est possible que ces médicaments ne soient pas efficaces pour certains hommes traités pour un cancer de la prostate.
Les injections et suppositoires
Les médicaments comme l’alprostadil entraînent un élargissement (dilatation) des vaisseaux sanguins et améliorent ainsi l’irrigation sanguine du pénis.
Ils maintiennent le sang dans le pénis et produisent une érection. L’érection survient assez tôt après l’injection du médicament et peut durer de 30 à 90 minutes.
L’alprostadil peut être administré sous forme de :
* petite pastille de gelée (suppositoire) insérée dans l’urètre à l’aide d’un applicateur spécial ;
* injection intracaverneuse d’un médicament, dans le côté du pénis à l’aide d’une aiguille fine.
D’autres médicaments peuvent également s’injecter dans le pénis comme la phentolamine et la papavérine.
Les pompes à vide
Les hommes qui ne peuvent pas prendre de médicaments peuvent envisager d’utiliser une pompe à vide. Ces pompes ont pour effet d'attirer le sang au pénis. Il s’agit d’un tube creux mis en place autour du pénis ; le vide est ensuite appliqué.
L’érection peut durer jusqu’à 30 minutes. Une fois que l’homme a une érection, il place une bande élastique ou un anneau autour de la base du pénis afin de retenir le sang dans le pénis et maintenir l'érection.
Les implants péniens (ou prothèses péniennes)
L’implant pénien est un dispositif implanté dans le pénis par intervention chirurgicale pour faciliter l'érection. Il s’agit d’une intervention chirurgicale. Il existe différents types d’implants :
* Les implants semi-rigides
Dans le cas de l’implant pénien semi-rigide, deux tiges flexibles sont mises en place dans le pénis. Elles sont suffisamment fermes pour permettre la relation sexuelle, mais elles laissent l’homme dans un état permanent d’érection.
* Les implants gonflables
Un implant pénien gonflable peut être partiellement ou complètement gonflable. Il s’agit de deux tiges creuses (cylindres) introduites dans le pénis. Un petit récipient sous forme de ballonnet (réservoir), rempli de liquide, est placé dans la partie inférieure de l’abdomen et une petite pompe est implantée soit à la tête du pénis ou dans le scrotum.
Lorsqu'on appuie sur la pompe, le liquide se déplace du ballonnet abdominal vers les cylindres dans le pénis, ce qui le durcit. Les cylindres sont dégonflés après la relation sexuelle et le pénis redevient mou.
