Traitement Le traitement doit être discuté au cas par cas suivant l'extension du cancer, l'état général du patient et les maladies associées. Une simple surveillance peut être ainsi conseillée chez le patient âgé ou chez les porteurs d'une forme très localisée. Médicaux Hormonothérapie Il y a une corrélation entre la production de testostérone (hormone mâle) et la multiplication des cellules cancéreuses. Un traitement bloquant ou réduisant fortement la production de cette hormone permet de freiner très efficacement l'évolution de la maladie. Certains médicaments sont administrés sous forme d'une injection sous-cutanée tous les 3 mois. D'autres sont administrés par voie orale. Les effets secondaires sont cependant nombreux, mais rarement graves. L'hormonothérapie, qui était le traitement réservé aux formes évoluées, ou métastatiques, a vu ses indications étendues au traitement des tumeurs récusées pour la chirurgie (du fait de la taille de la tumeur, du risque de chirugie non complète,...) et pour lesquelles le taux de rechute après radiothérapie demeurait important. Le contrôle plus global de la maladie, en additionnant radiothérapie et hormonothérapie pour 3 ans, permet d'améliorer notablement le nombre de patients pour lesquels la maladie demeure indétectable.
La pulpectomie (ablation des tissus testiculaires) n'est plus guère utilisée depuis les années 90.
Chimiothérapie Jusqu'au début des années 2000, l'utilisation des chimiothérapies cytotoxiques, dans les cancers de prostate métastatiques, et dont le traitement habituel par hormonothérapie devenait inefficace (jugé en particulier sur l'augmentation répétée du PSA malgré une suppression androgénique), s'est avéré un échec. L'avènement du docetaxel (Taxotere°) a modifié les possibilités thérapeutiques, entr'ouvertes par la mitoxantrone (Novantrone°) quelques années plus tôt. Pour la première fois, une molécule utilisée à un stade avancé de la maladie, parvenait à améliorer la survie et la qualité de vie des patients. Trois études contrôlées confirment ces résultats, et d'autres, sont en cours pour intégrer la chimiothérapie plus précocement dans l'histoire de la maladie : pour des tumeurs localement avancées, en cas de progression biologique mais avant l'apparition des métastases, et pourquoi pas, dès après la chirurgie, pour traiter d'éventuelles micro-métastases.
palliatifs Le traitement de la douleur, en utilisant la gamme habituelle des antalgiques (classés par paliers de 1 à 3, selon leur puissance, 3 représentant les antalgiques opiacés, ne doivent jamais être oubliés en tête de liste des traitements palliatifs. Même s'ils ne sont pas spécifiques des cancers de la prostate, ces traitements sont très fréquemment employés, compte tenu de la grande fréquence des métastases osseuses à un moment donné de l'évolution, et de l'importance des douleurs qu'elles peuvent générer. Les biphosphonates, par voie orale (clodronate) ou injectable (zoledronate, pamidronate, ibandronate) sont d'une utilité statistiquement démontrée comme supérieure au placebo, dans le traitement des métastases osseuses. L'irradiation des métastases osseuses douloureuses ou des masses compressives, peut régulièrement, surtout dans le premier cas, apporter une amélioration symptomatique durable. La scintigraphie au samarium (Quadramet), est affaire de spécialistes, reposant sur l'administration, en médecine nucléaire, comme sur le principe de la scintigraphie osseuse diagnostique au technetium 99, d'un isotope qui se distribue presqu'exclusivement dans le tissu osseux. De ce fait, et grace à sa durée d'action, il peut apporter un soulagement dans 50 à 70 % des cas, et pour plusieurs mois. Mais son accès n'est pas forcément aisé, le patient doit être en bon état général et avec un hémogramme satisfaisant. De plus, la chimiothérapie doit être interrompue pendant plusieurs semaines pour cette procédure. Chirurgical Elle repose sur la prostatectomie, dite radicale ou totale. Elle comporte l'ablation de la prostate et des vésicules séminales et peut être précédée d'un prélèvement des ganglions de drainage de la prostate. La chirurgie peut être réalisée par voie ouverte (incision chirurgicale au niveau de l'abdomen ou au niveau du périnée) ou par voie coelioscopique abdominale ; la chirurgie est réservée aux cancers localisés à la prostate et offre de grandes chances de guérison si le cancer est effectivement localisé et peu ou moyennement agressif (agressivité estimée par le score de Gleason) ; elle peut entraîner une incontinence urinaire, le plus souvent temporaire et des troubles de l'érection. Actuellement, il n'y a pas de supériorité d'une technique par rapport à une autre en ce qui concerne les résultats carcinologiques et les résultats fonctionnels urinaires et sexuels. Cœlioscopie La prostatectomie cœlioscopique fut utilisée par une équipe américaine qui publia en 1997 qu'elle abandonnait après 8 cas tant l'intervention était difficile. Ce sont les équipes françaises qui fin 1997 et début 1998 reprirent le flambeau et montrèrent que cette technique était faisable. Gaston de Bordeaux, et Vallancien et Guillonneau de Paris développèrent la technique en la standardisant. Vallancien et son équipe ont publié la technique par voie transpéritonéale puis par voie sous péritonéale qui semble plus simple. Elle est maintenant reconnue dans le monde entier. Avec une expérience de près de 3000 opérations réalisées, l'équipe chirurgicale de l'institut Montsouris à Paris a pu montrer les avantages de la prostatectomie cœlioscopique : il faut retenir le séjour hospitalier plus court (5 jours contre 8 en moyenne selon les statistiques du PMSI 2004, la douleur post opératoire moindre voire quasi nulle, le taux de transfusion d'environ 2 à 3 % contre en moyenne 15 % pour la chirurgie ouverte. Les rétrécissements de la suture entre la vessie et le canal de l'urètre sont plus rares (1,5%). La reprise de l'activité est rapide après environ une semaine..
Cryoablation Le tissu prostatique cancéreux peut être détruit par application locale d'un gaz très froid. La cryosonde (refroidie le plus souvent à l'azote liquide ) est introduite en endourétral jusqu'à la prostate , la bonne position de la cryode peut être vérifiée par diverses techniques et notamment une endoscopie menée par un trocard sus pubien, transvésical. Un cycle de congélation et de décongélation sera mis en oeuvre durant quelques minutes et répété si nécessaire, une sonde urétrovésicale est posée en fin de technique et permettra l'évacuation progressive des tissus nécrosés par l'application du froid, certains pratiquent une résection transurétrale des tissus mortifiés par la cryothérapie pour accélérer le processus. Une autre technique passe par la pose d'aiguilles particulières par voie périnéale et sous contrôle échographique.
Qu’est-ce que la cryothérapie ?
La cryothérapie, fait référence à l’application d’un froid extrême pour détruire les tissus malades, y compris les cellules cancéreuses.
Dans quelles situations utilise-t-on cette technique ?
On utilise la cryothérapie, depuis les années soixante, pour détruire les tumeurs de la peau, les grains de beauté précancéreux, les nodules, les marques de la peau ou les taches de rousseur disgracieuses. On l’utilise également pour détruire un cancer de la rétine qui affecte les enfants. Avec l’amélioration des techniques d’imagerie et le développement de dispositifs assurant un meilleur contrôle des températures extrêmes, les médecins ont commencé à utiliser la cryothérapie pour traiter le cancer de la prostate, du foie et du col de l’utérus. On effectue des recherches à l’heure actuelle pour évaluer l’efficacité de la cryothérapie pour les tumeurs des os, du cerveau, du rein, du poumon et de la colonne vertébrale. Des chercheurs évaluent également l’utilité de cette technique pour congeler et réduire les tumeurs bénignes du sein.
Comment dois-je me préparer pour cette intervention ?
Aucune préparation spéciale n’est nécessaire avant de subir une cryothérapie, bien que certains médecins recommandent de prendre un anti-inflammatoire, une demi-heure avant l’intervention, pour soulager le léger inconfort. La pose d’un cathéter intraveineux fournit un accès pour l’administration de médicaments sédatifs supplémentaires. Des analyses sanguines préliminaires auront généralement identifié les problèmes potentiels de saignement. Certains médecins administrent une dose d’antibiotiques avant la cryothérapie pour empêcher les infections.
À quoi ressemblent les appareils ?
La cryothérapie utilise une cryosonde, un petit dispositif ressemblant à une baguette, muni d’une poignée, d’une série de petites aiguilles, attaché à un tube qui relie le dispositif à une source d’azote ou d’argon, qui rend l’extrémité de la sonde extrêmement froide. La plupart des dispositifs de cryothérapie utilisent l’argon (un gaz) et ont été approuvés pour un usage courant en oncologie et en urologie. Le médecin placera la cryosonde dans la bonne position en se guidant par imagerie. Lors de la congélation des tissus internes, il suivra le mouvement de la sonde en direct pour éviter d’endommager le tissu sain, en la visualisant sur des images obtenues par ultrasons, par examen d’imagerie médicale assisté par ordinateur qui révèle la densité des différents tissus du corps en fonction des variations d’absorption des rayons X, ou par résonance magnétique (IRM), ces images étant retransmises sur un écran semblable à un écran de télévision.
Quel est le principe de la technique ?
Les tissus vivants, tant sains que malades, ne peuvent survivre à des conditions de froid extrême, et meurent. À des températures égales ou inférieures à 40 °C environ. Si de la glace se forme à l’extérieur de la cellule, le phénomène d’osmose - mouvement d’une solution à travers la membrane d’une cellule provoque la rétraction de la cellule du fait de la fuite d’eau vers l’extérieur de la cellule pour remplacer l’eau qui s’est transformée en glace. Puis, lors du réchauffement de la région, un mouvement précipité d’eau vers l’intérieur de la cellule provoque l’éclatement de cette dernière. Pour cette raison, la cryothérapie consiste généralement en une série d’étapes de congélation et décongélation des tumeurs. La formation de glace dans les vaisseaux sanguins de petit diamètre provoque une coagulation et prive les cellules en sang, entraînant leur mort. Étant donné que le temps moyen de coagulation est de 10 minutes, on applique le froid extrême pendant au moins 10 minutes, sauf si la température de la tumeur indique qu’on a atteint la température de formation de glace létale.
Une fois les cellules détruites, les composants du système immunitaire, principalement les globules blancs, éliminent le tissu mort. Un certain nombre d’études suggèrent que cette intervention stimule également le système immunitaire à attaquer les cellules cancéreuses restantes.
Comment effectue-t-on cette intervention ?
Dans le cas de masses externes, on applique directement l’azote liquide avec un écouvillon de coton ou un aérosol. Dans le cas de tumeurs internes, on fait circuler l’azote liquide ou l’argon au travers de la cryosonde qui se trouve au contact du tissu malade.
Dans certains cas, par exemple pour traiter le cancer du foie, la cryothérapie peut devenir plus complexe, impliquant l’insertion de la sonde à travers une incision ou à travers la peau. Le médecin se sert alors d’un dispositif d’imagerie, comme des ultrasons ou une tomodensitométrie, pour cibler et congeler la tumeur. Dans le cas du cancer du poumon, on insère la sonde au travers d’un bronchoscope, un instrument utilisé pour examiner les trachées et les bronches, jusqu’au tissu anormal, ou bien on insère plusieurs cryosondes de la taille d’une paille à travers une minuscule incision dans la peau, et on guide ces sondes jusqu’à la tumeur du poumon par tomodensitométrie. Dans le cas du cancer de la prostate, on peut insérer de manière similaire six à huit sondes-aiguilles au travers du périnée (région située entre le rectum et le pubis) et les guider par ultrasons pour congeler le cancer.
Que vais-je ressentir durant l'intervention ?
Vous pourriez ressentir un pincement bref ou une sensation de brûlure au moment de l’injection, semblable à la sensation éprouvée lorsqu’un dentiste vous administre de la procaïne (Novocaïne) ou tout autre médicament semblable. En dehors de l’administration de l’anesthésie locale, la gêne la plus fréquente est simplement celle de devoir rester immobile pendant un certain temps, parfois jusqu’à deux heures. On peut administrer un sédatif par voie intraveineuse (dans une veine) aux patients pour les aider à se détendre lors d’une séance d’imagerie par tomodensitométrie ou résonance magnétique. On pourrait administrer un sédatif par voie intraveineuse aux patients souffrant des articulations, pour les aider à rester immobile.
Qui interprète les résultats et comment puis-je les obtenir ?
Les patients subissent en général une cryothérapie suite aux recommandations de leur médecin traitant ou parce qu’un spécialiste du cancer, après avoir évalué l’état du patient et tous les antécédents médicaux disponibles, a considéré que cette intervention était le meilleur moyen de traiter le cancer.
La cryothérapie (réalisée au cours d’une chirurgie) requiert les talents combinés d’un chirurgien oncologue (spécialiste du cancer) et d’un radiologiste d’intervention (radiologiste spécialisé dans les actes chirurgicaux assistés par l’imagerie médicale).
La cryothérapie percutanée est pratiquée par un radiologiste d’intervention seul, puisque l’intervention se réalise au sein du département de radiologie, et non en salle d’opération. On insère les dispositifs de cryothérapie, de 2 à 3 mm (environ un dixième de pouce) de diamètre, par des incisions dans la peau. L’imagerie par ultrasons, tomodensitométrie ou résonance magnétique permet de déterminer l’emplacement des dispositifs.
Dans le cas d’une cryothérapie de la prostate, l’intervention est souvent effectuée par un urologue (spécialiste du diagnostic et du traitement des maladies du système urogénital), mais dans certains centres médicaux des radiologistes expérimentés peuvent se charger de l’intervention.
Votre spécialiste du cancer déterminera les résultats de l’intervention et les enverra au médecin traitant. Il faudra peut-être plusieurs semaines au spécialiste du cancer pour évaluer jusqu’à quel point le traitement a été un succès. Il transmettra également cette information à votre médecin traitant, qui vous en rendra compte.
Quels sont les bienfaits et les risques de cette technique ?
Bienfaits
Dans le cas d’une cryothérapie peropératoire des tumeurs du rein ou du foie, le rétablissement est généralement beaucoup plus rapide que dans le cas d’une ablation chirurgicale majeure de la tumeur. Les patients restent généralement à l’hôpital deux fois moins longtemps que dans le cas d’une intervention chirurgicale majeure, et parfois encore moins longtemps.
Dans le cas d’une cryothérapie percutanée, le patient peut soit passer la nuit à l’hôpital, soit quitter l’hôpital quelques heures après l’intervention. La cryothérapie, n’entraîne que des douleurs minimes, et des séjours d’une nuit dans le but de contrôler la douleur ne sont pas nécessaires. La technique de cryothérapie a donc beaucoup d’avenir en tant qu’intervention en consultation externe.
Étant donné que seule une petite incision est nécessaire pour insérer la sonde à travers la peau, la cryothérapie percutanée est moins traumatique que la chirurgie ouverte, ce qui limite l’atteinte au tissu sain. Par rapport à la chirurgie ouverte, la cryothérapie percutanée est par conséquent associée à des coûts plus faibles et à des effets secondaires moindres. Un patient peut généralement reprendre ses activités de la vie quotidienne 24 heures après l’intervention, et parfois même avant. Il lui faudra cependant éviter de soulever des objets lourds pendant plusieurs jours après un traitement de la région abdominale.
Dans le cas du traitement de fibroadénomes, la cryothérapie ne provoque qu’un tissu cicatriciel minime et n’entraîne apparemment pas de calcifications (durcissement de matériel non cellulaire dans le corps dû à des dépôts de calcium et autres substances). On peut par conséquent continuer les mammographies de dépistage sans craindre d’assimiler de façon erronée les calcifications à une maladie mammaire.
Risques
Certaines interventions spécifiques de cryothérapie, cependant, sont associées à des risques minimes:
Le traitement du foie peut endommager les canaux biliaires ou provoquer d’importants saignements. Si la congélation a lieu près du diaphragme, elle peut provoquer une accumulation de fluide ou d’air dans l’espace entourant les poumons.
Le traitement du rein peut endommager les systèmes collecteurs de l’urine ou provoquer d’importants saignements.
On doit traiter l’abdomen en prenant soin d’éviter de toucher les intestins car toute lésion pourrait conduire à une perforation, qui pourrait entraîner la libération de selles dans l’abdomen et provoquer une infection.
Le traitement des tumeurs pulmonaires peut provoquer un affaissement des poumons et une accumulation de fluide autour des poumons.
On doit également faire attention lorsque des nerfs sont situés près de la tumeur. Des nerfs complètement congelés peuvent entraîner une faiblesse motrice ou un engourdissement dans la région qu’ils alimentent.
Dans le cas du cancer de la prostate, la cryothérapie peut être plus compliquée et :
nécessite généralement un court séjour à l’hôpital.
engendre parfois une impotence (incapacité de maintenir une érection et d’avoir une relation sexuelle) permanente due au fait que la congélation affecte fréquemment les nerfs contrôlant l’érection. Les nerfs sont cependant capables de se régénérer, ce qui résout le problème chez certains patients.
entraîne un gonflement du col vésical (de la vessie), qui nécessite la pose d’un tube urinaire, sur le patient endormi, pour drainer l’urine jusqu’à ce que le gonflement disparaisse.
peut provoquer la formation d'escarres urétrales, c’est-à-dire le blocage du flux urinaire par du tissu mort. On peut minimiser la formation d'escarres en gardant l’urètre tiède durant l’intervention, grâce à un cathéter inséré dans l’urètre et dans lequel circule continuellement de l’eau stérile.
Quelles sont les limites de la cryothérapie ?
La cryothérapie est une option de traitement du cancer lorsque l’ablation chirurgicale d’une tumeur s’avère difficile ou, pour certains patients, impossible. On évalue cependant toujours l’efficacité à long terme de cette technique. À l’heure actuelle, il existe peu de données publiées concernant les résultats de la cryothérapie percutanée, mais un suivi sur sept ans du cancer de la prostate suggère que les taux de contrôle du cancer de cette technique sont semblables à ceux de la chirurgie ou de la radiothérapie.
On considère que la cryothérapie est un traitement local (traitement limité à une région bien définie). Cette technique ne peut traiter que des maladies affectant un site unique. Elle ne peut traiter un cancer qui s’est propagé à d’autres régions du corps.
Étant donné que les médecins traitent les tumeurs qu’ils peuvent visualiser sur les images radiologiques, ils peuvent passer à côté d’une tumeur microscopique.
Bien que la cryothérapie soit utilisée pour traiter les os, les reins, le foie et les poumons, elle est parfois encore considérée comme un acte expérimental. La plupart des médecins réservent cette technique pour les patients qui ne sont pas de bons candidats pour les autres traitements du cancer.
Texte tiré du site de l’Association canadienne des radiologistes (CAR). Octobre 2004. Source: www.radiologyinfo.org Ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU) Cette technique est récente et non invasive[3]. Son utilisation en première intention est particulièrement bien adaptée à certaines indications et notamment les patients atteints de cancer localisé de la prostate non candidats à la chirurgie, soit en raison de leur âge (plus de 70 ans), soit en raison de facteurs de co-morbidité (antécédents, obésité, troubles cardiaques, etc.) En seconde intention, ce traitement a fait les preuves de son utilité dans le cas de patients en situation d'échec après radiothérapie. Le principe consiste à focaliser des faisceaux d'ultrasons de haute intensité dans la prostate de manière à obtenir un effet d'ablation thermique de celle-ci. Radiothérapie Elle peut être externe ou par implantation de composants radioactifs dans le corps même de la prostate. Prévention Il n'existe pas de traitement préventif avec une efficacité démontrée. Le finastéride a été testé et semble diminuer l'incidence de ce cancer mais ces derniers semblent être plus grave, ce qui en annule l'avantage. Traitement Selon le stade du cancer, la présence de métastases et l’age du patient, le médecin choisira entre plusieurs traitements. En cas de cancer localisé, il existe principalement 3 types de traitement :
* Prostatectomie radicale : ablation de la prostate. Cette intervention peut se faire par une ouverture classique sous l'ombilic ou par coelioscopie (caméra introduite dans la région opératoire et incisions réduites). La prostatectomie donne de bons résultats en terme de guérison mais possède des complications dont les plus importantes sont l'impuissance et le risque d'incontinence ;
* Radiothérapie externe (rayons envoyés depuis l'extérieur du corps) : Elle est également efficace et possède les mêmes complications auxquelles s'ajoutent les complications liées aux rayons ;
* Brachythérapie : ce traitement, proposé dans quelques centres, consiste à implanter dans la prostate des grains radioactifs qui vont détruire les cellules cancéreuses. La brachythérapie a fait la preuve de son efficacité aux Etats-Unis; elle est en cours d'évaluation en France.
En cas de cancer avancé ou avec métastases, le traitement est hormonal.
Il s'agit le plus souvent d'un traitement médicamenteux par comprimés ou injections sous-cutanées. Les principaux médicaments utilisés sont : * Les estrogènes et en particulier le diéthylstilbestrol. Ils sont de moins en moins utilisés car ils ont des effets indésirables et des contre-indications ;
* Les antiandrogènes. Ils inhibent l’action des androgènes (hormones mâles) responsables d’une stimulation et du développement de la tumeur ;
* Les analogues de la GnRH. Ils empêchent la GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone ou gonadolibérine) naturelle (aussi appelée LH-RH) d’agir et de stimuler la production d’androgènes.
Un traitement de la douleur et des complications (désobstruction d'un envahissement de l'urètre par exemple) peut être associé au traitement de fond.
Le traitement hormonal a dans la majorité des cas une action au début de la prise en charge mais il peut devenir inefficace après quelques années. Un nouveau traitement est alors instauré (chimiothérapie, traitement radioactif
). L’estramustine peut être utilisée éventuellement en association avec un traitement hormonal.
Une castration chirurgicale (ablation de la pulpe des testicules) peut aussi être pratiquée. Elle permet d’empêcher purement et simplement la sécrétion des androgènes. L'efficacité de cette ablation est similaire à celle d’une castration chimique par les estrogènes ou les analogues de la GnRH. Des techniques en cours d'évaluation
De nouvelles techniques font actuellement l'objet d'études. Elles visent à réduire la durée d'hospitalisation, à diminuer la douleur post-opératoire, à raccourcir la période d'incontinence urinaire et à préserver au maximum la fonction érectile. Ces différentes méthodes ne doivent pas, pour l'instant du moins, être considérées comme un traitement standard du cancer de la prostate.
* la prostatectomie rétropubienne par minilaparotomie (incision de six à sept millimètres),
Technique superposable à la prostatectomie classique.
* La prostatectomie totale par laparoscopie.
Elle nécessite la mise en place de cinq trocarts. La durée de l'intervention est supérieure .
Il semble que la récupération se fasse plus vite : 60% des patients sortent deux à quatre jours après l'intervention. La douleur est beaucoup moins marquée. Dans les plus grandes séries, le PSA post-opératoire est inférieur à 0,1% dans 90% des cas, mais il est encore trop tôt pour évaluer la récupération des érections.
* Le traitement du cancer localisé par les ultrasons focalisés transrectaux (Ablatherm®)
Il repose sur la destruction thermique des tissus par un faisceau d'ultrasons convergents. La sonde d'échographie et la tête de tir sont introduites dans l'ampoule rectale en regard de la prostate) s'adresse aux patients de plus de 67 ans et non candidats à la prostatectomie.
Cette intervention se fait sous rachianesthésie et dure environ une heure et demie. Chaque lobe prostatique est traité séparément à trente jours d'intervalle. Les ultrasons entraînent des lésions de nécrose et de fibrose.
Actuellement, 50% des patients ont des taux de PSA indétectables. En cas d'échec, on peut recourir à la radiothérapie externe. Les complications sont relativement fréquentes, puisque signalées dans environ 30% des cas. (Voir communiqué de l'INSERM)
* La cryochirurgie percutanée
Elle retrouve un regain d'intérêt, notamment aux Etats-Unis, grâce aux techniques de l'échographie transrectale, de l'instrumentation percutanée et d'une régularisation plus précise du système de refroidissement et de réchauffement. Elle peut être proposée comme traitement de première intention ou s'adresser aux échecs de la curiethérapie ou de la radiothérapie externe.
Elle se pratique sous anesthésie loco-régionale. Cinq sondes sont mises en place dans la prostate par voie percutanée sous contrôle échographique. Le refroidissement se fait jusqu'à moins 196° C.
Les principales complications sont les lésions rectales ou urétrales engendrées par le refroidissement. Il est donc impératif de ne la pratiquer que dans des centres qui en ont une grande expérience.
Quelles place pour le traitement médical ?L'hormonodépendance du cancer de la prostate est connue depuis longtemps. Les antiandrogènes non stéroïdiens ou les antagonistes de la LH-RH ont supplanté les estrogènes. Ils n'ont pas fait la preuve d'une efficacité plus grande, mais la morbidité est nettement inférieure.
* Comparée à la castration isolée, l'association orchidectomie + antiandrogènes se révèle très décevante, quelle que soit l'importance de l'extension métastatique, qu'on retienne pour critère la survie sans progression tumorale, le blocage hormonale ou la survie globale.
* L'hormonothérapie a prouvé son intérêt en tant qu'adjuvant, comme l'ont montré des résultats significatifs de l'association radiothérapie + hormonothérapie par rapport à la radiothérapie seule dans les stades localement avancés (stades C).
Dans les formes métastatiques, une hormonorésistance se développe toujours à plus ou moins long terme. La chimiothérapie est réservée à ces stades d'échappement hormonal, alors que la survie n'est plus que de six mois à un an (mais le taux de réponse est inférieur à 10%).
* Globalement, la chimiothérapie est inefficace. Des essais sont en cours avec de nouvelles drogues (type vinorelbine, gemcitabine), seules ou en association, mais les résultats sont très décevants. Aucun critère de sélection ne permet jusqu'à présent de prévoir une réponse thérapeutique aux cytotoxiques, sauf, peut-être, pour les tumeurs à forte composante neuro-endocrine.
L'AVENIR
# Un traitement par un anti-corps monoclonal humanisé vient d'être agréé par la FDA pour le cancer du sein métatstatique. Son action : le blocage d'un récepteur membranaire de facteur de croissance (HER2). La surexpression de ce gène HER2 existerait dans 28% des cancers de la prostate. Elle peut être recherchée en immuno-histochimie. Les premiers essais de ce traitement dans les cancers du sein ont montré une bonne tolérance et des résultats significatifs, en particulier en association avec la chimiothérapie. Des essais vont concerner d'autres tumeurs.
# Des vaccinations antitumorales sont à l'étude.
Le cancer de la prostate représente un excellent modèle. Après prostatectomie totale, les seules cellules qui expriment le PSA sont les cellules tumorales : il est donc théoriquement possible de les cibler et de vérifier l'efficacité par le dosage de ce marqueur très sensible. On a aussi mis en évidence un gène codant pour une mucine (MUC1), anormale dans 90% des cancers du sein mais aussi dans les cancers de la prostate, qui pourrait faire l'objet d'une vaccination.
On peut donc raisonnablement penser que, l'an prochain, en Europe, des essais de vaccination viseront les cancers de la prostate en échappement hormonal, après prostatectomie ou radiothérapie.
En collaboration avec le Dr Marie Lacoume
