Voyages-evasion vie - Cytographie rétro

La mise en évidence d'un reflux vésico-urétéral se fait par la cystographie rétrograde. Elle consiste à injecter directement dans la vessie par sondage urétral un produit radio-opaque et à suivre sa destinée sur un écran de contrôle.

Non seulement, cet examen permet d'affirmer qu'il y a reflux, mais en plus il donne une idée du pronostic pour l'indication chirurgicale ou non car il permet de classer l'examen selon l'aspect des uretères plus ou moins fins ou dilatés. L'aspect du rein et des cavités excrétrices est étudié. On distingue ainsi :

    * Le stade I : uretère fin et cavités rénales non distendues ;
    * Le stade II : distension modérée des cavités rénales et de l'uretère ;
    * Le stade III : méga-uretère ( importante dilatation ).

La fonction rénale est étudiée par le pouvoir de concentration maximum des urines entre autre.
L''intérieur de la vessie peut être examiné directement par endoscopie (cystoscopie ) .

Le traitement est en général médical et chirurgical.

Non traité, le reflux vésico-urétéral entraîne par engorgement une dilatation des cavités rénale. Le reflux dans le rein des urines ayant stagné dans la vessie est le moyen idéal pour ensemencer celui-ci et ce d'autant plus volontiers que ce va-et-vient d'urines les transforme facilement en bouillon de culture. L'infection urinaire diffuse détruit petit à petit le rein menant à l'insuffisance rénale.

On commence par le traitement médical pendant au moins 6 mois.

Le traitement médical a pour but la stérilisation des urines et son maintien. Il repose sur les antibiotiques et les antiseptiques urinaires.

Chez le nouveau-né et le nourrisson, le traitement médical bien conduit aboutit à 40% de guérison (reflux de stade I ). Le reflux disparaît en 6 à 18 mois avec le seul traitement médical si le diagnostic a été porté tôt. Cette guérison sous traitement médical est due à la maturation des jonctions urétéro-vésicales au cours de la croissance physiologique et à la suppression des lésions inflammatoires car la musculature peut se développer.

Chez l'enfant de plus de 2 ans, l'espoir de guérison spontanée du reflux avec le seul traitement médical est plus faible : 25% pour les reflux stade I, 15% pour les reflux stade II. L'essentiel des guérisons s'observe après 6 mois de traitement médical. Le facteur essentiel de disparition du reflux à cet âge semble être la guérison des lésions inflammatoires de la muqueuse de la vessie.

La surveillance de ces enfants doit durer plusieurs années afin de s'assurer de l'absence de récidive.

Le traitement chirurgical vise à rétablir une jonction urétéro-vésicale, c'est une opération " anti-reflux ". Son but est de supprimer le reflux qui diffuse l'infection urinaire vers le rein.

Plusieurs techniques sont possibles.

L'intervention se fait par une incision sus-pubienne basse transversale qui permet d'ouvrir et d'aborder la vessie.

La durée d'hospitalisation est de 9 à 12 jours.

Les contrôles radiologiques de la réimplantation sont faits après un délai de 3 à 6 mois, durée pendant laquelle est maintenu un traitement antiseptique continu. Ils comportent une urographie intraveineuse étudiant la vidange urétérale et dépistant un éventuel problème, et une cystographie rétrograde contrôlant la disparition du reflux.

Le pourcentage global de succès des interventions anti-reflux est supérieur à 95%.

Une technique plus récente consiste à intervenir par cystoscopie; il s'agit d'injecter un produit synthétique dans l'épaisseur de la muqueuse vésicale au niveau des uretères. Cette intervention bénigne ambulatoire donne d'excellents résultats dans des mains expérimentées.
L'effet de la chirurgie sur la fréquence des infections urinaires est inconstant.

Chez le nouveau-né et le nourrisson, la persistance d'un reflux au-delà de l'âge de 18 mois ou après 1 an d'évolution autorise à poser l'indication opératoire. Si la désinfection urinaire et la surveillance sont bien effectuées ( prise régulière des médicaments, contrôles bactériologiques tous les mois, examens radiologiques réguliers etc...), on peut attendre plus longtemps en fonction des désirs des familles et du contexte médico-social.

Chez l'enfant plus grand, un reflux persistant après 6 mois doit être opéré.

Le reflux vésico-urétéral peut être dû à une malformation du système urinaire

Si deux uretères au lieu d'un arrivent à la vessie du même côté. Un des uretères s'abouche normalement à la vessie mais le deuxième présente un défaut de jonction entraînant un reflux.

La guérison spontanée est impossible et le traitement est uniquement chirurgical.

Une nouvelle technique est réalisable par endoscopie. Il s'agit d'injecter au cours d'une cystoscopie un produit type silicone dans la paroi vésicale à l'endroit de l'abouchure de l'uretère. Le chirurgien crée ainsi un clapet artificiel anti-reflux.

Les reflux vésico-urétéraux secondaires

Il s'agit de reflux après une obstruction des voies urinaires basses (valvules de l'urètre postérieur chez le garçon ), méga-uretères, ( tumeur, traumatisme ....). Il s'agit de problèmes difficiles qui nécessitent l'avis de spécialistes.

D'après les Dr Lyonel Rossant, Dr Jacqueline Rossant-Lumbroso.

Causes et facteurs de risques

Il atteint 5 fois plus chez la fille que chez le garçon.

C'est la conséquence d'un défaut anatomique dont la cause est inconnue.

Les signes de la maladie

Il est découvert dans la grande majorité des cas lors d'une infection urinaire.

Celle-ci doit être recherchée de parti pris chez le nouveau-né et le nourrisson devant des symptômes banals : vomissements, diarrhée, anorexie, chute de poids, fièvre, ictère néonatal etc...

Chez l'enfant plus grand, les signes sont plus évocateurs : douleurs à la miction, douleurs lombaires, difficultés pour uriner, envie incessante d'uriner, hématurie etc...

Malheureusement, les douleurs sont souvent abdominales et peuvent simuler une appendicite. La fièvre est inconstante.

C'est parfois la découverte fortuite au cours d'un autre examen ou d'une prise de sang qui fait découvrir une insuffisance rénale et le reflux.

La découverte d'une infection urinaire est le symptôme révélateur le plus fréquent. Les critères pour affirmer une infection urinaire sont très précis. Les urines doivent être fraîchement émises, recueillies chez le tout petit dans une pochette stérile collée pendant un laps de temps court ( 30 minutes ) après une toilette locale.

Les deux éléments du diagnostic sont :

· Le nombre de leucocytes par millilitres ;

· Le nombre de germes/ml ...