"Le cancer de la prostate est devenu le premier cancer en France avec environ 50000 nouveaux cas par an actuellement.
Lorsque la tumeur paraît localisée à la prostate, trois facteurs (au moins) doivent être pris en considération afin de déterminer la nature du traitement : l'extension locale (en particulier en dehors de la capsule et aux vésicules séminales), le "score de Gleason", évalué sur les biopsies de prostate, et le taux sanguin de PSA (un marqueur tumoral).
Plusieurs études récentes indiquent qu'il faudrait également tenir compte d'un quatrième facteur : la vitesse d'élévation du PSA dans le sang.
En effet, pour les patients chez lesquels l'ablation de la prostate a été décidée, les chances de guérison diminuent clairement si le taux de PSA augmente de plus de 2 ng/ml par an avant l'intervention, et ce, de manière indépendante des trois autres facteurs. De même, dans une autre étude réalisée chez les patients considérés comme de bon pronostic sur les trois premiers critères (c'est-à-dire une tumeur qui ne franchit pas la capsule prostatique, de score de Gleason inférieur ou égal à 6 et dont le taux de PSA est inférieur à 10 ng/ml), il semble bien que l'on puisse se passer de traitement du cancer de la prostate en se contentant d'une simple surveillance si le temps de doublement du PSA est supérieur à 3 ans.
Ces données récentes ouvrent de nouvelles perspectives, à la fois pour éviter des traitements parfois traumatisants à des patients qui ne le nécessitent pas, et aussi pour proposer des traitements plus importants aux patients qui sont à haut risque de rechute malgré le traitement local."
Pourquoi ?Le choix du traitement d’un cancer de la prostate est-il limité en France à la chirurgie, à la radiothérapie, à la curiethérapie voire à la surveillance mais on ne parle pas de l’hormonothérapie. Pourquoi ?
Je crois savoir que l'hormonothérapie n'est utilisée en France que dans certains cas. La personne doit avoir plus de 75 ans. Ce traitement ne guérit pas, il prolonge il ne saurait donc être utilisé chez des hommes plus jeunes. C'est le cas de mon beau-frère qui d'ailleurs se porte très bien. Mireille
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Le cancer de la prostate est un cancer fréquent touchant la prostate et donc exclusivement l'homme. C'est une maladie dans laquelle le cancer se développe dans la prostate, une glande du système reproducteur masculin. Il se produit quand les cellules de la prostate mutent et commencent à se multiplier de façon incontrôlée. Ces cellules peuvent s'étendre (se métastaser) depuis la prostate jusqu'à d'autres parties du corps, surtout les os et les ganglions lymphatiques. Le cancer de la prostate peut provoquer des douleurs, une difficulté d'uriner, un dysfonctionnement érectile et d'autres symptômes.
Les taux de cancer de la prostate varient considérablement à travers le monde. Malgré tout, il est moins répandu en Asie du Sud et en Extrême-Orient, plus commun en Europe et encore plus commun aux États-Unis. Selon la Société américaine de Cancer, le cancer de prostate est moins fréquent chez les asiatiques et plus répandu chez les noirs. Pourtant, ces taux élevés peuvent être influencés par l'accroissement des taux de détection.
Le cancer de la prostate se développe le plus souvent chez les hommes de plus de cinquante ans. Ce cancer touche seulement les hommes, puisque la prostate appartient exclusivement au tractus reproducteur masculin. C'est le type de cancer le plus commun chez les hommes aux États-Unis, où il est responsable de plus de morts masculins qu'aucun autre cancer, si ce n'est le cancer du poumon. Cependant, un grand nombre d'hommes qui développent un cancer de la prostate n'éprouvent jamais des symptômes, ne subissent aucune thérapie et meurent finalement pour d'autres raisons. Beaucoup de facteurs, incluant la génétique et le régime alimentaire, ont été impliqués dans le développement de ce cancer.
Le cancer de la prostate est le plus souvent découvert au cours d'un examen médical ou en procédant à des analyses de sang, comme l'étude du PSA (antigène spécifique de la prostate). Actuellement on a remis en cause l'exactitude de l'étude du PSA et son utilisation. Une fois soupçonné, on peut confirmer le cancer de prostate en enlevant un morceau de la prostate (biopsie) et en l'examinant au microscope. Des vérifications supplémentaires, comme les Rayons X et les scanners osseux, peuvent être exécutées pour déterminer si le cancer de prostate s'est étendu.
On peut traiter le cancer de la prostate par la chirurgie, la radiothérapie, la thérapie hormonale, parfois la chimiothérapie, ou une combinaison de ces méthodes. L'âge, la santé générale de l'homme aussi bien que la mesure de propagation, l'aspect sous le microscope et la réponse du cancer à un traitement initial sont importants pour prévoir l'issue de la maladie. Comme le cancer de la prostate est une maladie d'hommes âgés, beaucoup mourront pour d'autres raisons avant que le cancer de prostate ait pu s'étendre ou causer des symptômes. Cela rend difficile le choix du traitement. Décider si on traitera ou non un cancer localisé de la prostate (une tumeur limitée à l'intérieur de la prostate) dans l'intention de le guérir est un arbitrage qu'on doit faire entre les effets favorables et nuisibles qu'on attend au point de vue de la survie du patient et de sa qualité de vie.
Le cancer de la prostate survient indépendamment de l'hypertrophie bénigne de la prostate (ou adénome prostatique). Il est dans l'immense majorité des cas un adénocarcinome.
Épidémiologie
Des foyers de cellules cancéreuses sont retrouvés dans 30 à 70 % des cas lors d'études autopsiques réalisées chez des hommes de 70 à 80 ans ; le cancer de la prostate reste néanmoins le plus souvent asymptomatique : un homme de 50 ans n'a qu'une probabilité de 10 % de connaître un diagnostic de cancer de la prostate, et de 3 % d'en mourir.
Ce cancer serait plus fréquent chez l'homme de race noire et en cas d'atteinte connue dans la famille.
Symptomatologie et circonstances de découverte [modifier]
Dans la plupart des cas, le cancer de la prostate est asymptomatique, c'est-à-dire qu'il est découvert alors qu'il n'entraîne aucune manifestation lui étant propre :
* toucher rectal réalisé à titre systématique, ou en raison de symptômes liés à une autre maladie (en particulier l'hypertrophie bénigne de la prostate),
* dépistage par le dosage sanguin des PSA (Prostatic Specific Antigen) de plus en plus fréquemment proposé, bien que ce dépistage n'ait actuellement pas montré de bénéfice en terme de santé publique,
* découverte fortuite sur des pièces de résection prostatique lors du traitement chirurgical de l'adénome prostatique.
Lorsqu'il est symptomatique, le cancer de la prostate est le plus souvent à un stade avancé. Il peut entraîner :
* une rétention aiguë d'urine,
* une hématurie,
* une impuissance,
* une altération de l'état général,
* des douleurs et/ou le dysfonctionnement ou la défaillance d'autres organes liés à la présence de métastases.
Diagnostic
L'orientation diagnostique repose sur deux éléments clés : le toucher rectal et le dosage sanguin des PSA. L'anormalité de l'un ou de ces deux éléments clés conduit à la réalisation de biopsies prostatiques. Seule la positivité de ces biopsies autorise à planifier et à débuter le traitement spécifique de ce cancer.
Clinique
* L'examen clinique fondamental est le toucher rectal.
Le signe le plus spécifique est une induration de la glande. Cette induration peut être nodulaire, elle peut également intéresser tout un lobe voire l'ensemble de la glande palpable. Une consistance hétérogène ou une asymétrie sont des signes beaucoup moins spécifiques, qui peuvent aussi bien traduire un simple adénome, notamment lorsque la prostate est de grande taille.
Biologique
* Mesure du taux de PSA.
Le PSA est une protéine normalement sécrétée par les cellules prostatiques ; on considère néanmoins qu'une cellule cancéreuse en sécrète 10 fois plus qu'une cellule normale. Cette propriété a suscité de nombreux espoirs en terme de dépistage. Le taux sanguin de PSA est toutefois augmenté par de très nombreux facteurs (volume prostatique, infections et/ou inflammations, contraintes mécaniques (toucher rectal, autre)...) ou diminué par certains traitements de l'hypertrophie bénigne (finasteride). Il est ainsi difficile de définir des seuils de significativité. Il est admis qu'un taux de PSA compris entre 4 et 10 ng/ml est douteux, nettement significatif au-delà. Certains auteurs ont proposé de rapporter le taux au poids effectif de la prostate, ou d'apprécier le rapport PSA libre / PSA total, ou encore la cinétique de croissance du taux sur 2 ans.
Marqueur encore incertain pour le dépistage, le taux de PSA est en revanche un indicateur essentiel pour le suivi et le traitement des cancers déclarés.
Dépistage
Les difficultés du dépistage du cancer de la prostate sont multiples, et l'enjeu non résolu est de différencier les formes potentiellement évolutives et dangereuses des formes quiescentes atteignant probablement un homme sur deux en fin de vie.
Le dépistage dans sa forme actuelle ne repose que sur deux examens intrinsèquement très insuffisants (dans l'optique de ce dépistage) : le dosage du taux de PSA et le toucher rectal (ce dernier pouvant retrouver un nodule ou une induration localisée). Ces examens ont une spécificité et une sensibilité faible. Plus récemment, une analyse du gène PCA3, suivi de biopsies a été proposée.
Les campagnes de dépistage ainsi réalisées permettent certes de détecter un grand nombre de «porteurs» de cellules cancéreuses, mais le risque de « surtraitement » et de morbidité afférente reste difficile à évaluer. En outre, il n'a pas été montré de façon certaine une diminution de la mortalité ni une amélioration franche de la qualité de vie chez les personnes ainsi détectées et traitées chirurgicalement[1].
Échographie avec biopsies trans-rectales [modifier]
Il n'existe actuellement aucun examen d'imagerie de pratique courante susceptible de détecter seul un foyer d'adénocarcinome prostatique avec une sensibilité et une spécificité satisfaisantes.
Contrairement à une idée encore largement répandue, et bien que cet examen soit ainsi encore souvent prescrit, l'échographie endorectale, seule, n'a pas d'utilité pour le diagnostic positif du cancer de la prostate, au regard du désagrément qu'elle est susceptible d'occasionner. Elle prend, en revanche, tout son intérêt lorsqu'elle sert à guider des biopsies prostatiques. Les autres modalités d'imagerie (scanner, IRM) ont un intérêt dans le bilan d'extension.
Technique
Une sonde d'échographie endorectale munie d'un guide d'aiguille est introduite dans le rectum. Les biopsies sont effectuées avec des aiguilles munies d'un mandrin encoché. Le mandrin pénètre le premier. L'aiguille vient le recouvrir, pour trancher et emprisonner ainsi le fragment de prostate situé dans l'encoche. Les mouvements du mandrin et de l'aiguille sont automatisés par un système de ressorts et le prélèvement est effectué en quelques centièmes de seconde. L'écran de l'échographe, muni d'un repère représentant le trajet de l'aiguille, permet, ainsi, des tirs biopsiques très précis.
Le nombre des biopsies, et l’endroit où elles doivent se faire, ne sont pas bien codifiés et de nombreux protocoles ont été proposés : le but est d'obtenir un échantillonnage aussi représentatif que possible. Actuellement, il est fréquemment réalisé 5 à 6 prélèvements par lobe, soit 10 à 12 au total. Ces nombres peuvent être diminués ou augmentés en fonction de la taille de la prostate, de la tolérance du patient, ou bien s'il s'agit d'une deuxième série de biopsies.
Préparation et déroulement
Il s'agit d'un examen fréquemment réalisé en ambulatoire, c’est-à-dire sans hospitalisation, ou lors d'une hospitalisation de jour. Une préparation rectale (lavements) est souvent préconisée. De nombreux centres proposent désormais une antibioprophylaxie systématique (court traitement antibiotique en vue de limiter les complications infectieuses). La prise concomitante d'un traitement anticoagulant est en principe contre-indiquée et cet éventuel traitement peut faire l'objet d'un arrêt ou d'une modification temporaires.
Tolérance
La tolérance de l'examen est particulièrement variable d'un patient à l'autre. Chaque tir biopsique est en lui-même très peu douloureux. En revanche, leur répétition, et surtout la présence et les mouvements de la sonde sont les principaux facteurs d'inconfort. Les désagréments de cet examen justifient parfois le recours à une anesthésie locale ou générale. L'anesthésie locale avec un gel anesthésique (gel de lidocaïne) n'a jamais fait la preuve de son efficacité. L'anesthésie locale par injection de lidocaïne de chaque côté de la prostate (nerfs pudendaux) a montré dans de nombreuses études une amélioration de la tolérance de l'examen, toutefois incomplète, du fait de sa faible efficacité sur l'inconfort lié à la présence de la sonde. Une anesthésie « générale » légère par mélange équimolaire d'oxygène et protoxyde d'azote (MEOPA) a récemment été évaluée et semble très efficace dans cette indication. Elle est d'autant plus intéressante que facile à mettre en œuvre car ne nécessite pas la présence d'un anesthésiste et semble pratiquement dénuée d'effets indésirables. L'anesthésie générale « classique » est rarement pratiquée, réservée aux patients ayant beaucoup souffert au cours d'une première série de biopsies prostatiques.
Suites
Les douleurs éventuelles disparaissent en quelques dizaines de minutes. Peuvent survenir de façon assez fréquentes de petits saignements par l'anus et dans les urines, pendant 24 à 72 heures sans aucune gravité. De petits filets sanguins peuvent également se mêler au sperme, pendant plusieurs jours, encore une fois sans aucune conséquence.
Complications
Elles sont rares et exceptionnellement graves. On ne citera que les principales : saignements plus abondants, complications infectieuses (prostatite).
Anatomopathologie
Le cancer entreprend la portion périphérique de la glande, au contraire de l'hypertrophie prostatique bénigne qui intéresse la zone centrale, périurétrale.
Le diagnostic n'est porté que sur l'examen de la biopsie ou de la pièce opératoire.
La gravité de l'évolution est corrélée avec l'aspect microscopique (score de Gleason), le niveau des PSA et l'extension de la maladie.
Bilan d'extension
Bien que déterminant pour la prise en charge thérapeutique, le bilan d'extension des cancers de la prostate est ardu. En effet, les examens d'imagerie utilisables en routine ont globalement une faible capacité à montrer (échographie, scanner, IRM) ou à localiser précisément (scintigraphie) les lésions d'origine prostatique, notamment du fait du caractère faiblement vascularisé de ce cancer. L'IRM est le moins mauvais examen pour déterminer l'extension locale. L'IRM ou les scanners de nouvelle génération (volumiques) sont pratiqués pour rechercher l'atteinte des ganglions, mais seuls les ganglions dont la taille est augmentée sont détectés. De nouveaux produits de contraste en IRM, dits super-para-magnétiques pourraient améliorer la détection des ganglions atteints. La scintigraphie est utile pour la recherche des métastases osseuses. La tomographie par émission de positons (camera TEP, PET-scan) n'a en revanche pas d'indication, du fait du caractère très peu ou non hypermétabolique du cancer de la prostate.
