Calculs de la vésicule et de la voie biliaire principale
Le calcul vésiculaire et la colique hépatique.
Le calcul dans la vésicule biliaire, ou lithiase vésiculaire, fait partie des problèmes fréquemment rencontrés en médecine. Cette maladie est due à la formation d'une ou plusieurs concrétions solides, ressemblant à des cailloux plus ou moins arrondis, dans une poche située sous le foie et qui s'appelle la vésicule biliaire. Ces concrétions sont constituées de sels de cholestérol.
Des calculs faits de pigments biliaires peuvent aussi se former, surtout en cas de maladie grave au foie ou d’anémie à hématies falciformes.
La forme, la taille et le nombre des calculs ( il peut y en avoir plusieurs centaines ) diffèrent d’un individu à l’autre. Ils peuvent être aussi petits qu’un grain de sable ou gros comme une balle de golf.
La vésicule biliaire a pour fonction de recueillir la bile sécrétée par le foie, de la stocker, puis de l'évacuer massivement dans une partie de l'intestin grêle située à la sortie de l'estomac et appelée duodénum. La bile ainsi mélangée au bol alimentaire, facilite la digestion des graisses en les émulsifiant.
La plupart du temps, les calculs n’entraînent aucun malaise. Cependant, ils peuvent obstruer les conduits qui mènent la bile vers le foie et les intestins. Cela s’appelle une colique biliaire. N’arrivant plus à se vider, la vésicule biliaire se met alors à gonfler, ce qui peut provoquer de violentes douleurs dans le ventre. Lorsque les calculs ne causent pas de colique, ils sont parfois découverts au hasard d’une échographie ou d’un examen de l’abdomen ou d'un scanner.
Mentionnons que l’intensité des symptômes ne dépend pas de la taille des calculs. En effet, de petits calculs peuvent se traduire par d’intenses douleurs, alors que de gros calculs passeront inaperçus. Ils sont parfois trop gros pour sortir de la vésicule et bloquer les canaux. Chez certaines personnes, cette bile ne reste pas totalement liquide et précipite en partie dans la vésicule biliaire pour former au bout de plusieurs années ces calculs. Il semble qu'il existe une prédisposition familiale à fabriquer des calculs. Les femmes y sont plus sujettes que les hommes. L'âge, après la ménopause, et la surcharge pondérale, sont aussi des facteurs favorisant.
Anatomie et à quoi sert la vésicule biliaire?
La vésicule se situe sous le foie, auquel elle adhère. Cette fonction n'est pas indispensable chez l'homme, car son alimentation est variée : ainsi l'absence de vésicule n'entraîne habituellement pas de trouble digestif.
La vésicule biliaire est un petit sac en forme de poire mesurant de 7 à 12 cm de long. Durant les repas, la vésicule se contracte et libère la bile, qui circule alors dans un canal jusqu’à l’intestin, où elle contribue à la digestion, notamment des corps gras. Quelques heures plus tard, la vésicule se détend et se remplit de nouveau de bile.
La colique biliaire
Une crise de colique biliaire dure en moyenne de 30 minutes à 4 heures. Les douleurs s’estompent lorsque le calcul se déloge spontanément, permettant alors à la bile de s’écouler de nouveau normalement. Une personne qui a souffert d’une crise de colique biliaire risque, dans 70 % des cas, d’en subir d’autres. Si les premières crises sont supportables, elles tendent à s’aggraver lorsque les calculs ne sont pas traités.
La plupart des crises surviennent en dehors des repas. Elles peuvent se déclarer à n’importe quelle heure du jour, et le plus souvent il n’existe aucun événement déclencheur. La crise se manifeste après que la vésicule se soit contractée et ait éjecté un calcul pouvant bloquer un conduit biliaire. L’ingestion d’un repas provoque toujours la contraction de la vésicule, stimulée par la présence des aliments dans l’intestin. Par contre, la vésicule se contracte aussi de façon aléatoire et spontanée à tout moment du jour et de la nuit.
Complications possibles
Dans la majorité des cas, les calculs biliaires n’entraînent pas de complications. Cependant, des douleurs persistantes non traitées peuvent un jour ou l’autre s’intensifier au point de conduire à des situations qui mettraient la vie en danger : l'inflammation de la vésicule biliaire, l'inflammation des canaux biliaires ou la pancréatite aiguë : inflammation du pancréas).
En présence des symptômes ci-dessous, consulter un médecin de toute urgence :
· * fièvre ;
· * teint jaune ( signe avant-coureur d’une jaunisse ) ;
· * douleur très intense et subite du côté droit de l’abdomen et qui persiste au-delà de 6 heures ; l'obstruction occasionne, lors de la prise alimentaire, des douleurs au centre de l’abdomen au dessus de l’ombilic et sous les côtes à droite.·
* vomissements persistants.
Par ailleurs, les personnes souffrant de calculs biliaires ont, à long terme, un peu plus de risque d’être atteintes d’un cancer de la vésicule biliaire, qui est cependant très rare.
Causes
La bile se compose principalement d’eau, de sels biliaires, de cholestérol, de phospholipides, de pigments et d’électrolytes.
Les calculs biliaires de cholestérol se forment lorsque :
· * la bile contient trop de cholestérol;
· * la bile ne contient pas suffisamment de sels biliaires;
· * la vésicule biliaire ne se contracte pas régulièrement ( la vésicule est alors dite « paresseuse » ).
On ne sait pas exactement ce qui déclenche la formation des calculs, mais divers facteurs de risque ont été mis en évidence. L’obésité en est un.
Des calculs peuvent apparaître dans divers organes creux ( reins, vessie ) ou dans des glandes ( vésicule biliaire, glandes salivaires ), puis circuler ou se coincer dans les voies excrétrices de ceux-ci. Selon l’endroit où ils se situent, ces calculs seront composés de diverses substances : calcium, phosphate, cholestérol, sucs digestifs ou autres. Les calculs se forment généralement dans la vésicule biliaire et non dans le foie, car la bile y est plus concentrée.
Entre les repas, la bile contenue dans la vésicule biliaire stagne et certains de ses composants peuvent s’agglomérer ce qui aboutit à la formation de calculs ou lithiases.
De taille progressivement croissante, ces calculs peuvent obstruer la vésicule biliaire et en empêcher la vidange.
On appelle ces manifestations des coliques hépatiques. L’apparition de ces symptômes peut nécessiter l’ablation de la vésicule biliaire.
Lorsque les calculs sont assez nombreux ou volumineux pour rendre impossible la vidange vésiculaire ses parois se distendent et s’enflamment. Ici les douleurs sont permanentes et souvent accompagnées de fièvre. La prise d’une antibiothérapie est alors nécessaire..
Lorsque les calculs contenus dans la vésicule sont assez petits ils peuvent migrer de la vésicule vers le cholédoque puis du cholédoque vers le duodénum. Dans certains cas ce dernier passage est impossible, empêchant l’évacuation de la bile qui continue d’être fabriquée par le foie.
La bile est alors véhiculée par le sang : la peau et les conjonctives deviennent jaunes, ce que l’on appelle ictère ou jaunisse. Il est alors nécessaire de désobstruer le canal cholédoque, ce qui peut être réalisé par voie chirurgicale ou par voie endoscopique ( fibroscopie gastrique ).
La partie terminale du cholédoque est commune avec celle d’un autre canal, qui lui, permet l’évacuation de sucs fabriqués par le pancréas : L’obstruction par un calcul de cette partie commune interdit l’évacuation de la bile et gêne l’excrétion des sécrétions pancréatique ce qui peut entraîner une pancréatite aigüe. Ici encore, il est nécessaire par voie chirurgicale ou endoscopique d’intervenir.
FACTEURS DE RISQUE
Il existe trois types de calculs biliaires : cholestéroliques les plus fréquents (80 %),
pigmentaires (20 %), mixtes.
Les calculs cholestéroliques sont favorisés par :
un excès de sécrétion biliaire de cholestérol (origine ethnique ou génétique,
grossesse) ;
un défaut de sécrétion biliaire des facteurs solubilisant le cholestérol : phospholipides
(mutations Multidrug resistance protein 3) ou sels biliaires (résection iléale ou maladie
iléale) ;
une rétention ou hypomotricité vésiculaire (grossesse, obésité, jeûne, âge).
Tous ces facteurs concourent à une augmentation de la concentration biliaire en
cholestérol et donc la sursaturation, puis la nucléation et enfin la précipitation
lithiasique.
Les facteurs de risque de la lithiase biliaire cholestérolique sont :
l’âge ;
le sexe féminin ;
le surpoids (et les variations importantes de poids) ;
la multiparité ;
le jeûne prolongé (ex : 100 % des malades en nutrition parentérale totale ont une
lithiase vésiculaire au bout d’un mois) ;
certaines ethnies (rares en France) ;
l’hypertriglycéridémie et certains médicaments (hypocholestérolémiant de type
fibrate, oestrogènes).
La lithiase pigmentaire est due à une déconjugaison de la bilirubine qui est soluble sous
forme conjuguée et insoluble sous forme déconjugée. Les infections bactériennes et, en
particulier, la colonisation bactérienne biliaire favorisent la déconjugaison et donc la
précipitation de lithiase pigmentaire.
Les facteurs de risque de la lithiase pigmentaire sont :
l’augmentation de production de la bilirubine (maladies hémolytiques) ;
les infections biliaires ;
les obstacles biliaires (sténose bénigne ou maligne de la voie biliaire principale) ;
certaines origines géographiques comme l’Asie du Sud-Est (infections parasitaires et
facteurs méconnus).
Les risques inhérents à ces calculs.et Complications
Il y a 4 gros risques liés aux lithiases vésiculaires :
* Le risque de colique hépatique simple. Un calcul, à l'occasion de contractions de la vésicule, va s'engager dans le canal qui mène au tube digestif. Etant relativement volumineux, il va se coincer dedans et bloquer ou ralentir l'évacuation de la bile.
· Les calculs contenus dans la vésicule biliaire, peuvent s'infecter. La vésicule biliaire devient une véritable poche de pus. Il y a de la fièvre, on parle de cholécystite.
· Cette cholécystite peut infecter tout son environnement et bloquer l'évacuation hépatique. Le patient va présenter de la fièvre et un ictère (ou jaunisse). On parle d'angiocholite. La situation devient vite dramatique et évolue vers la septicémie (infection microbienne de tout l'organisme).
· Un calcul peut descendre la voie biliaire, mais rester bloquer dans la partie avant l'abouchement dans le tube digestif, au niveau du sphincter d'oddi. Cette partie est commune au pancréas et à la voie d'excrétion biliaire. Le blocage des différents sucs digestifs du foie et du pancréas à ce niveau va déclencher une authentique auto-digestion du pancréas. On parle de pancréatite. A noter qu'il y a d'autres causes de pancréatite.
On peut rester des années avec des lithiases dans la vésicule biliaire et ne pas s'en apercevoir. C'est parfois même une échographie du rein ou une radiographie qui les révèle. On les découvre souvent à l'occasion de bilan de douleurs de colopathie fonctionnelle. La vésicule biliaire est retirée, et les douleurs restent...
Plus un calcul est gros, moins il a de risque de migrer dans le cholédoque. Cela ne l'empêchera pas de s'infecter.
L'une des complications se manifeste par l'apparition d'une fièvre aux alentours de 38,5°, accompagnant la douleur de colique hépatique qui ne s'arrête pas. Elle correspond à l'infection de la bile vésiculaire, quand l'obstacle au niveau du canal ne se lève pas. Son évolution peut se faire vers la gangrène vésiculaire, puis l'ouverture de la vésicule dans le ventre. La cholécystite chronique peut se constituer au bout de quelques épisodes de coliques hépatiques non convenablement traités : la vésicule se rétracte, la paroi s'épaissit, la vésicule est entourée d'inflammation.
Le cancer de la vésicule biliaire est exceptionnel et correspond à la cancérisation de la vésicule autour d'un calcul ancien.
Le calcul peut être responsable d'une jaunisse ( ictère ). Si la bile au-dessus du calcul de la voie biliaire principale s'infecte, la douleur biliaire s'installe, puis une fièvre à 40°, puis un ictère massif. C'est un état très grave, avec risque vital engagé.
Le calcul peut aussi migrer vers les voies biliaires intra-hépatiques et s'y fixer.
Avant de gagner le duodénum, le calcul peut provoquer une pancréatite aiguë biliaire : l'inflammation du pancréas peut créer des lésions plus ou moins graves, les plus sévères engageant le pronostic vital.
Le calcul peut éroder le fond de la vésicule et la paroi du duodénum. Le calcul migre alors dans le tube digestif et se coincer
De nombreux calculs vésiculaires sont découverts par hasard, lors d'un examen fait pour autre chose (par exemple une échographie pendant la grossesse). Ces calculs asymptomatiques ne nécessitent pas de traitement, ni de surveillance particulière. Le patient doit simplement être averti qu'il a un calcul. En effet, aucun critère n'existe pour prévoir les complications de ces calculs biliaires.
Seule exception : la présence de microlithiases, tout petits calculs de moins de 1 mm qui font courir un danger particulier, de migration facilitée vers la voie biliaire principale et le pancréas6. Une ablation de la vésicule est utile dans ce cas pour éviter des complications sévères.
La lithiase peut se manifester par une colique hépatique. Cette dernière est une douleur sous-costale droite, avec irradiations vers l'épaule droite et inhibition respiratoire, qui survient souvent après un repas copieux, et dure de 15 minutes à 4 heures. Il n'y a pas de fièvre, pas de jaunisse (ou ictère) associée. On peut retrouver dans le même temps des nausées, des migraines. La douleur correspond à la mise en tension de la vésicule, bouchée par un calcul. Quand le calcul se décoince, la douleur disparaît rapidement.
Composition
Les calculs peuvent être formés de cholestérol, et sont en général blancs ou jaunes et représentent environ 80 % des calculs biliaires. Ils peuvent également apparaître bruns ou noirs, alors comportant une forte concentration en pigments biliaires (les pigments biliaires sont produits par la dégradation de l'hémoglobine). Ils peuvent également fixer des sels de calcium, qui les rendent visibles à la radio.
Il peut y avoir un ou de multiples calculs biliaires (parfois plus de 100, mesurant de moins de 1 mm à jusqu'à 10 cm).
Comment diagnostique-t-on la présence de calculs dans la vésicule biliaire ?
Diagnostic
Sur une prise de sang, on recherchera des signes de dysfonctionnement hépatique qui apparaissent en cas de complication ( transaminases, phosphatases alcalines, gamma-GT ), et un retentissement sur la coagulation. On vérifiera aussi l'existence de signes d'inflammation.
La réalisation d’une échographie permet de repérer la présence de calculs à l’intérieur de la vésicule et parfois leur présence dans le canal cholédoque.
Imagerie
La radio est surtout utilisée pour le diagnostic. En pratique, devant une colique hépatique non grave, une échographie et une biologie suffiront.
L'échographie abdominale est l'examen de choix. Elle montre le calcul vésiculaire, et ses complications : épaississement de la paroi vésiculaire, dilatation de la voie biliaire principale ou des voies biliaires intra-hépatiques. Elle visualise mal le pancréas, le duodénum. Elle peut ne pas montrer le calcul, si l'échographie n'est pas faite strictement à jeun. La tomodensitométrie ou scanner montre moins bien le calcul. Par contre, elle montrera mieux le pancréas. La cholécystectomie est l'ablation chirurgicale de la vésicule biliaire. Elle se fait par incision ou par cœlioscopie : on gonfle le ventre avec du CO2 ( gaz transparent, non toxique, et que l'organisme sait éliminer par les poumons ), puis on introduit une caméra et des instruments pour enlever la vésicule. Cette intervention est le plus souvent anodine, même si elle peut donner lieu à de très rares complications.
Options médicales
La lithiase biliaire : de quoi s'agit-il ?
La lithiase biliaire, maladie qui consiste en la présence de calculs (sortes de cailloux) dans les voies biliaires est très fréquente.
Les voies biliaires comportent : les canaux situés dans le foie (voies biliaires intra-hépatiques) qui recueillent la bile sécrétée par le foie et qui se réunissent à la sortie du foie pour former une voie biliaire principale (dont la partie basse est appelée cholédoque). Cette voie biliaire principale (VBP) s'abouche dans l'intestin, 8 à 10 cm après l'estomac (ce segment d'intestin est appelé deuxième duodénum) par le même orifice que le canal pancréatique, le canal de Wirsung. Cet abouchement est muni d'un sphincter, le sphincter d'Oddi, petit muscle circulaire, qui le ferme à l'état de repos. La vésicule biliaire, sorte de sac, appendue à la face inférieure du foie, est reliée à la VBP par un petit canal, le canal cystique.
La fonction de la vésicule est de recueillir la bile qui s'écoule de façon continue, de la stocker, de la concentrer et de la délivrer au moment des repas: le passage des aliments déclenche à la fois une contraction de la vésicule et une ouverture du sphincter d'Oddi. Les calculs se forment dans la vésicule par agglomération de cristaux, essentiellement à base de cholestérol dans 80% des cas en Occident. La cristallisation est due à une sur-saturation de la bile en cholestérol, favorisée par la stagnation de la bile dans la vésicule. Mais il n'y a pas de corrélation directe entre le taux de cholestérol sanguin, celui de la bile et la survenue de calculs. Habituellement il n'y a pas de cause précise identifiable. Toutefois les régimes alimentaires riches en graisse et en sucre, des facteurs génétiques, hormonaux, parfois médicamenteux sont le plus souvent, au moins en partie, responsables de la constitution de calculs biliaires.
Quelles en sont les conséquences ?
Le plus souvent ces calculs restent muets, on les dit asymptomatiques; ils n'engendrent aucun trouble et cela de façon indéfinie. On les découvre fortuitement au cours d'un examen motivé par tout autre chose. Parfois ils sont cause de douleurs plus ou moins chroniques, peu intenses, mais gênantes: douleurs sous les côtes, à droite, ou au creux de l'estomac. A la longue la paroi vésiculaire se sclérose, la vésicule perd de sa souplesse puis ne "fonctionne plus". Cette perte de fonction peut s'installer sans qu'aucune manifestation ne le signale. Surtout, ils peuvent se compliquer de façon brusque ou brutale: colique hépatique, douleur intense et brutale, souvent nocturne, survenant après un repas, correspondant à un blocage de la vésicule par un calcul, cédant en quelques heures; cholécystite aiguë, au cours de laquelle la mise sous tension de la vésicule, bloquée, s'accompagne d'une infection de son contenu. En l'absence de traitement peut alors se produire un abcès, une péritonite, une septicémie... Ce peut être aussi le passage d'un calcul dans la VBP, par le cystique, à l'origine d'un blocage, souvent intermittent du cholédoque se traduisant par un ictère, (une jaunisse), ou alors cause d'une pancréatite aiguë, dont la sévérité peut être extrême.
Faut-il traiter toutes les lithiases biliaires ?
Non. Toutes celles, et elles sont nombreuses, qui sont asymptomatiques ne nécessitent aucun traitement (à part de rares exceptions). Des études de suivi à long terme ont montré que 60% environ de ces sujets restaient asymptomatiques pendant des années, toute leur vie. En revanche, on considère qu'il faut traiter tous les sujets dont les calculs biliaires ont donné lieu à des signes, essentiellement des douleurs, même s'il n'y a pas eu de complications franches jusque là. En effet, leur surveillance prolongée a révélé que chez 70% d'entre eux environ, survenaient des manifestations bruyantes ou des complications forçant à intervenir, parfois en urgence et dans de moins bonnes conditions.
Une surveillance particulière est-elle nécessaire chez les sujets non traités ?
Non, aucun examen n'est justifié en l'absence de survenue de signes (douleur, jaunisse, fièvre...).
La taille et le nombre des calculs ont-ils une influence sur la décision thérapeutique ?
Non, les petits comme les gros, les calculs multiples comme les uniques peuvent se compliquer ou rester muets.
Quels sont les traitements possibles ?
Médicaments et lithotritie
Les médicaments dissolvants, pris en comprimés, de façon prolongée, 6 à 12 mois, peuvent faire fondre des calculs de cristaux de cholestérol, pourvu qu'ils ne soient pas calcifiés et que la vésicule soit bien fonctionnelle. Lorsque les calculs sont volumineux (diamètre supérieur à 10 mm), il est possible d'améliorer l'efficacité de ce traitement en les fractionnant par des ondes de choc (lithotritie), comme on le fait pour les calculs rénaux. Au total, environ 50% de l'ensemble des lithiases ainsi traitées, auront disparu à l'issue du traitement, au bout d'un an. Et le traitement interrompu, des calculs se reformeront chez près de 50% des sujets, au fil des ans (puisque les conditions qui avaient présidé à leur formation persistent). Ces échecs, la mauvaise tolérance digestive des médicaments chez certains, la survenue possible de complications au cours du traitement (migration de fragments de calculs), le coût de l'ensemble font que ce type de traitement est pratiquement abandonné.
Il n'y a plus de traitement médical, les comprimés sensés faire fondre les lithiases se sont avérés inutiles voire dangereux. Seul le traitement chirurgical a un intérêt. Il consiste en l'ablation pure et simple de la vésicule biliaire. Le chirurgien va retirer cette vésicule malade et vérifier que le cholédoque soit vide de tout calcul : Il serait malheureux de faire une pancréatite au décours d'une intervention.
Cette intervention actuellement beaucoup par coelioscopie. Cela consiste, par 3 pertuis fait sur l'abdomen, à passer du petit matériel et à aller chercher les calculs puis la vésicule. Les pertuis étant petits, si les calculs sont trop gros, ils seront avant de sortir.
Ce type d'intervention a beaucoup d'avantages. Il réduit la durée de l'hospitalisation car les suites opératoires sont plus simples et plus rapides. Il ne laisse pas de cicatrice. Par contre, cette intervention n'est pas toujours possible, elle est dangereuse chez les personnes en état d'insuffisance cardiaque ou respiratoire, et chez les personnes ayant déjà eu des interventions sur l'abdomen et susceptibles d'avoir des brides intestinales.
Extraction d'un calcul de la voie biliaire principale, drainage, peuvent provoquer des risques d'hémorragie entre autres.
Le traitement médical vise à soulager le patient de ses symptômes, avant l'intervention chirurgicale : antalgiques et antispasmodiques.
La dissolution des calculs par des acides biliaires pris par voie orale est connue depuis 1937 et pratiquée depuis les années 70 avec différents médicaments. Elle ne présente donc pas d'intérêt dans le traitement de la lithiase.
La fragmentation des calculs par ondes de choc externes a été pratiquée pour la première fois en 1986. Elle est surtout indiquée dans les lithiases, et quelques situations post-opératoires complexes.
Options endoscopiques : extraction de calculs de la voie biliaire principale, possible.
Chirurgie
L'intervention chirurgicale peut être faite rapidement ou de manière différée,
Quels examens faire avant l'opération ?
Outre ceux prescrits par l'anesthésiste, quelques examens sont nécessaires pour cerner votre lithiase et ses conséquences. Des travaux menés pendant 10 ans nous ont conduits à limiter ces examens à une échographie classique (qui permet déjà et surtout le diagnostic de lithiase) et à une analyse sanguine. Dans 30% des cas environ, il existe des anomalies échographiques ou biologiques qui permettent de suspecter la présence de calculs de la VBP associés aux calculs vésiculaires. Pour préciser cela, nous réalisons, en préopératoire immédiat habituellement, une écho-endoscopie, examen qui fournit une analyse détaillée des canaux biliaires et permet de savoir, pratiquement à coup sûr, s'il y a ou non des calculs dans la VBP. Cela est important car leur présence ne peut être négligée et leur extraction est nécessaire à la guérison définitive. Cette écho-endoscopie, effectuée sous anesthésie générale, consiste à analyser les différentes structures (vésicule, VBP, pancréas) par une sonde d'échographie située au bout d'un endoscope souple, introduite par la bouche jusque dans le duodénum. En fonction de différents paramètres, on choisira parmi les techniques actuellement disponibles: extraction au cours de l'opération par laparoscopie ou par laparotomie selon les cas, approche endoscopique avant l'opération (sphinctérotomie endoscopique).
Cholecystectomie : déroulement de l’intervention
L’intervention se déroule sous anesthésie générale.
Grâce à une aiguille il est introduit à l’intérieur de la cavité abdominale du gaz carbonique.
Ce gaz permet la création d’un espace entre les viscères et la paroi de l’abdomen c’est le pneumopéritoine. L’espace ainsi créé permet l’introduction à travers des orifices de 5 à 10 mm d’une caméra et d’instruments.
Le petit canal (canal cystique) reliant la vésicule au canal cholédoque est ouvert. C’est par l’intermédiaire de cette ouverture qu’il est réalisé un contrôle radiologique permettant de s’assurer de la vacuité du canal cholédoque. Le canal cystique est alors sectionné après ligature. La petite artère vascularisant la vésicule est également liée et sectionnée.
La vésicule est alors décollée de ses attaches avec le foie et extraite de la cavité abdominale dans un petit sac au travers de l’ombilic.
En fin d’intervention le gaz carbonique est évacué et les orifices d’introduction des instruments hermétiquement fermés.
Cholecystectomie avec ouverture du canal cholédoque : déroulement de l’intervention
Les mêmes étapes que précédemment sont nécessaires.
Une ouverture du canal cholédoque est en plus réalisée ainsi que l’introduction dans sa lumière d’une autre caméra plus petite qui permet de visualiser les calculs dont on doit réaliser l’ablation.
En fin d’intervention l’ouverture du canal cholédoque est suturée et un drain est abandonné à l’intérieur.
Opération de la vésicule biliaire : pas de quoi se faire de la bile !
En France, quelques 80 000 personnes se font enlever la vésicule biliaire chaque année. Cette intervention chirurgicale permet de mettre fin aux risques de complications liés aux calculs, ces petits cailloux qui se forment au niveau de la bile. Des indications aux suites post-opératoires, Doctissimo fait le point avec le Pr. Millat du CHU de Montpellier.
L’ablation de la vésicule biliaire ou cholécystectomie est une opération relativement anodine. Nécessitant une courte hospitalisation, elle permet de soulager les patients en cas de douleurs ou complications dues à des calculs biliaires.
Tous les calculs ne nécessitent pas une opération
La vésicule biliaire concentre et stocke la bile produite par le foie. Ce liquide est composé de cholestérol, de pigments et de sels biliaires. Il participe à la digestion des graisses. Mais parfois, quelques changements dans la composition de la bile ou la présence de germes entraînent la formation de cristaux, qui s’agrégeant les uns les autres, forment des calculs ou "pierres du foie". On parle alors de lithiase biliaire. De taille variable, ces "cailloux" sont la plupart du temps composés de cholestérol (sans rapport avec le cholestérol sanguin). L’obésité, le diabète, les grossesses multiples, des antécédents familiaux ou certains médicaments hypolipémiants comme le clofibrate favorisent de tels problèmes. On remarque également que les femmes sont plus souvent touchées.
"On estime que 10 à 20 % de la population présente de tels calculs identifiables par échographie. Mais heureusement, tous ne nécessitent pas un traitement. En l’absence de symptôme, aucune prise en charge n’est nécessaire" nous précise le Pr. Bertrand Millat, chef du service de chirurgie digestive du CHU de Montpellier. Mais parfois, ces petites pierres s’accompagne de crises douloureuses dues à la distension de la vésicule (dite improprement "colique hépatique"). Des complications plus importantes sont l’inflammation et l’infection de la vésicule (cholécystite aiguë), la migration des calculs dans le canal nommé cholédoque situé entre la vésicule et le duodénum et son infection (angiocholite) ou l’inflammation du pancréas dont le canal principal se termine au même endroit que le cholédoque (pancréatite). Selon le Pr. Millat, "en cas de crises douloureuses répétées ou à l’occasion d’une complication aiguë, on doit recourir à la chirurgie, parfois en urgence. Puisque la vésicule n’est pas vitale, la solution est l’ablation chirurgicale de cet organe (ou cholécystectomie), qui d’ailleurs n’est plus fonctionnel du fait des calculs".
Une chirurgie plus confortable
Pour retirer la vésicule biliaire, le traitement de référence est, depuis 1988, la cholécystectomie coelioscopique. Pratiquée sous anesthésie générale, cette technique consiste à pratiquer quatre petites incisions de 5 mm à 1 centimètre environ sur l’abdomen. Elles permettront l’introduction des instruments nécessaires à l’opération. Du gaz carbonique est introduit pour créer dans la cavité péritonéale l’espace nécessaire à l’opération. La vésicule est alors retirée sous le contrôle d’une mini-caméra introduite dans l’abdomen (laparoscopie). Durant l’opération, une radiographie vérifie l’état du canal cholédoque. "Grâce à cette technique, on améliore le confort post-opératoire du patient. La durée d’hospitalisation est plus courte - un à deux jours. Il est même médicalement possible de demander au patient d’entrer le matin à jeun et de le laisser partir le soir. De plus, la convalescence est nettement plus rapide : d’une à trois semaines" déclare le Pr. Millat.
Ancienne technique, la cholécystectomie par laparotomie reste utilisée dans certains cas particuliers : calculs trop gros, antécédents de chirurgie abdominale, infections
Elle nécessite une incision de 7 à 10 centimètres au niveau de l’abdomen. La durée de l’opération reste sensiblement la même, cependant l’hospitalisation est alors de un à quatre jours et la convalescence est un peu plus longue (pouvant atteindre quatre à huit semaines).
Peu de problèmes post-opératoires
La chirurgie par vidéo-endoscopie est responsable de moins de problèmes post-opératoires : meilleur résultat esthétique, moins de problèmes intestinaux post-opératoires (ballonnements, crampes), de douleurs
Dans ce cas, un traitement analgésique pourra vous être prescrit. "Il est bien sûr recommandé d’éviter durant la convalescence les efforts physiques trop importants et les sports pouvant entraîner des traumatismes (boxe, karaté, judo, ski
). La reprise des activités habituelles doit se faire progressivement" estime le Pr. Millat.
Mais doit-on modifier son régime alimentaire après l’opération ? Selon le Pr. Millat, "si l’indication opératoire a été bien posée, la survenue de symptômes qui seraient dus à l’ablation de la vésicule (syndrome post-cholécystectomie) relève plus de la légende que de la réalité. Il n’y aucune justification médicale à modifier son régime alimentaire en bannissant toutes les graisses. Là-encore, les conseils relèvent plus simplement du bon sens. Mieux vaut éviter les repas pantagruéliques juste après l’opération, sinon les patients peuvent revenir très rapidement à leur régime alimentaire habituel". Cependant, si vous présentez un surpoids ou une obésité, pourquoi ne pas profiter de votre convalescence pour adopter de bonnes résolutions alimentaires ? Pour vous aider, Doctissimo vous prodigue des conseils avisés dans l’espace "Surpoids et obésité".
La chirurgie consiste à enlever la vésicule, toute la vésicule, et pas seulement les calculs (cela s'appelle une cholécystectomie). Après avoir "détaché" la vésicule du foie, le chirurgien lie artère et veine de la vésicule ainsi que le canal cystique. Cette opération se fait habituellement par laparoscopie, c'est-à-dire par deux incisions de 5 mm et 2 de 10 mm, permettant le passage d'instruments fins dont la manipulation est contrôlée grâce à une optique reliée à une caméra vidéo. Sous anesthésie générale, I'intervention débute par une insufflation de gaz carbonique, de façon à soulever la paroi abdominale et à permettre les manipulations instrumentales. Elle dure 30 à 70 minutes selon l'état de la vésicule. Les avantages de la laparoscopie sont notables: absence de grande cicatrice, moindres douleurs postopératoires, récupération rapide. Néanmoins, elle n'a rien de magique et il s'agit d'une véritable opération. Elle n'est pas toujours possible, ni souhaitable: en particulier les importantes inflammations peuvent la rendre dangereuse, et nécessiter la conversion en chirurgie classique. Mais il s'agit d'une opération très "rodée", que ce soit par une laparotomie (ouverture classique) ou par laparoscopie (appelée aussi coelioscopie). Les pertes sanguines en cours d'intervention sont minimes, de l'ordre de 5 à 50 ml.
Comment est réalisée l’ablation de la vésicule biliaire ?
Il s’agit d’une opération chirurgicale effectuée sous anesthésie générale.
Dans une très grande majorité des cas il n’est plus nécessaire « d’ouvrir le ventre » par une incision sous les côtes à droite. L’intervention est réalisée sous coelioscopie. Une caméra vidéo et des instruments chirurgicaux sont introduits par quatre orifices (un d’un centimètre et trois de 0.5 cm. Pendant cette intervention un contrôle radiologique ou cholangiographie est effectué ce qui permet de s’assurer de la bonne perméabilité du canal cholédoque.
Combien de temps dure l’hospitalisation ?
En l’absence de complication l’hospitalisation est de 24-48 heures.
Peut-on s’alimenter rapidement ?
Dés le lendemain.
Un « arrêt de travail » est-il nécessaire ?
Oui pour une durée de 2 à 3 semaines.
Peut-on vivre normalement sans vésicule biliaire ?
Oui. La grande majorité des patients reprend une alimentation sans restriction particulière dés leur retour à domicile. Certains décrivent un dégoût persistant quelques semaines pour les aliments gras.
Que se passe-t-il si durant l’intervention, des calculs ont été retirés du canal cholédoque ?
L’ouverture du canal cholédoque est parfois nécessaire à l’évacuation de son contenu, cette ouverture devant alors être fermée par une suture. Dans ce cas le plus souvent est abandonné à l’intérieur du canal cholédoque un drain qui sera directement en continuité avec l’extérieur de la cavité abdominale pour servir de « soupape ».
Ce drain permettra dans les jours qui suivent l’opération de réaliser un contrôle radiologique pour s’assurer de la bonne perméabilité du canal cholédoque.
De rares complications et des suites favorables
Les complications sont rares: difficultés de dissection d'une vésicule très modifiée par une inflammation chronique, blessure accidentelle du canal cholédoque ( moins de 1% ), hémorragie pendant l'intervention (exceptionnelle ), infection pulmonaire en postopératoire ( moins de 5% des cas ). En fait la survenue de complications dépend surtout de l'existence de maladies associées mal stabilisées ( cœur, poumons...) et/ou d'une forme déjà grave ( abcès, péritonite ), opérée en urgence. C'est pourquoi il est recommandé d'opérer les lithiases qui occasionnent des troubles, à froid, les risques opératoires et postopératoires étant alors bien moindres.
Les suites opératoires sont donc habituellement simples et brèves. Ses suites sont peu douloureuses, et la plupart des opérés ne prennent pas d'antalgiques au-delà des 24 à 36 premières heures. Il est fréquent de ressentir une douleur modérée dans les épaules, conséquence de l'insufflation de gaz dans l'abdomen. La reprise des activités habituelles est rapide ( aux environs du 7e jour ). La reprise de l'alimentation se fait le soir même ou le lendemain. Ultérieurement aucun régime alimentaire particulier n'est nécessaire. Les conséquences perceptibles de la cholécystectomie se limitent à une diarrhée ( quelques selles molles ou liquides par jour ) chez I à 2% des opérés. A distance, le risque de récidive, survenue d'un calcul dans la voie biliaire principale, est très faible de l'ordre de 1%.
Vous serez revu en consultation entre le 15e et le 25e jour suivant votre sortie.
Lorsqu'on ne peut pas intervenir pas cœlioscopie,
on en retourne aux bonnes vieilles méthodes : on ouvre. Le passage se fait sous le foie. La cicatrice n'est pas toujours esthétique. L'ancienne voie d'abord médiane au-dessus de l'ombilic, plus esthétique, a été abandonnée car limitant définitivement la capacité respiratoire par perte d'élasticité abdominale et thoracique.
Cholecystectomie : les complications opératoires sont un peu plus importantes
Il s’agit de complications inhérentes à toute chirurgie; la phlébite, l’embolie pulmonaire, l’hémorragie et l’infection. Une plaie des vaisseaux est en général reconnue lors de l’intervention et peut être réparée pendant le même temps opératoire. La plaie des voies biliaires est une complication devenue exceptionnelle avec l’évolution des techniques. Elle peut nécessiter une nouvelle intervention par la suite. On peut parfois observer au cours de la convalescence une suppuration. Son traitement se fait par des pansements.
L’hospitalisation est-elle plus longue lorsque le canal cholédoque a été ouvert ?
Oui. Un contrôle radiologique est réalisé 3-4 jours après l’intervention ce qui permet au patient de rentrer à domicile avec son drain. Son ablation ne sera effectuée que 3 semaines plus tard lors d’une simple consultation.
Épidémiologie
La lithiase biliaire concerne 10 à 15 % de la population occidentale et devient symptomatique dans 10 % des cas dans les 5 ans. On estime en France que 3 à 4 millions de personnes sont porteurs de calculs biliaires. Ils deviennent symptomatiques chez 100 000 à 200 000 personnes tous les ans, et entraînent plus de 70 000 cholécystectomies par an.
Facteurs de risque
La femme est plus souvent touchée que l'homme : les hormones favorisent la formation des calculs. La grossesse est particulièrement propice. L'obésité ainsi qu'un diabète sont également souvent observés. La fréquence des lithiases augmente avec l'âge. Il existe également une participation génétique. Les personnes ayant subi une opération gastrique, il s’ensuit une sécrétion accrue de cholestérol dans la bile par le foie, ce qui peut entraîner la formation de calculs biliaires.
On retrouve des calculs biliaires dans les cas où une destruction des globules rouges importante existe : maladies hémolytiques chroniques, ou aiguës type paludisme.
Des médicaments peuvent provoquer des lithiases vésiculaires progestatifs, ...
Enfin, plusieurs maladies peuvent favoriser les calculs biliaires tel que l'intolérance au lactose, au gluten, la maladie de Crohn.
Médecine alternative ???
Dans différentes cultures on observe des pratiques préventives ou curatives pour l'expulsion des calculs biliaires de différentes tailles.
Le jus de pruneau pris le matin à jeun en fait partie. Le second est un mélange d'huile et de jus de citron, de pamplemousse, etc.. Le troisième est le sulfate de magnésium qui provoque la vidange vésiculaire.
La consommation régulière le matin à jeun d'huile d'olive et de citron peut permettre l'élimination de petits calculs avant que leur taille n'empêche leur progression dans les voies biliaires.
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